REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE Caroline Paricio DESC Réanimation Médicale

INTRODUCTION Concerne 5 à 10% des nouveau-nés 1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157 Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81 4 catégories d’action - premiers pas permettant la stabilisation - Ventilation - Massage cardiaque - Administration de fluides et de médicaments

PLAN Adaptation à la vie extra-utérine Principe de la réanimation en salle de naissance Assurer une ventilation efficace Hémodynamique du nouveau-né Qui réanimer ?

ADAPTATION A LA VIE EXTRA-UTERINE Passage de la vie materno-dépendante intra-utérine à l’autonomie aérienne Instauration d’une respiration efficace Modification du système circulatoire Autonomisation de la thermorégulation Remplacement de la nutrition parentérale transplacentaire par l’alimentation digestive.

Phénomènes circulatoires . Un seul régime de pression - circulation en parallèle schéma - 2 shunts : FO et CA - 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur 2 Court-circuiter le poumon 3 Assurer un débit sanguin maximal au niveau du placenta . L’hémodynamique a 3 caractéristiques : - Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés - Pression basse car RV basses - Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC

POUMONS CŒUR DROIT CŒUR GAUCHE ORGANES PLACENTA

Phénomènes circulatoires . Un seul régime de pression - circulation en parallèle - 2 shunts : FO et CA - 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur 2 Court-circuiter le poumon 3 Assurer un débit sanguin maximal au niveau du placenta . L’hémodynamique a 3 caractéristiques : - Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés - Pression basse car RV basses - Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC

Phénomènes respiratoires . Cinq caractéristiques 1. 17 – 24 SA structure canalaire 24 – 26 SA structure alvéolaire 2. Les voies aériennes sont remplies de liquide pulmonaire 3. RVP élevées 4. Sécrétion de surfactant dès 20 – 22 SA 5. 12 – 15 SA apparition de mouvements respiratoires

Modification à la naissance . Interruption de la circulation placentaire = clampage du cordon Augmentation des résistances vasculaires systémiques Diminution des pressions dans le cœur droit

Modification à la naissance . Installation des mouvements respiratoires . Pressions initiales considérables . Vasodilatation brutales des artères pulmonaires PROFONDES MODIFICATIONS CIRCULATOIRES 

Modification à la naissance . Thermorégulation A la naissance il faut craindre le refroidissement  Phénomène de conduction : surfaces froides  Phénomène de convection : air froid  évaporation (peau et poumons) : attention au prématuré  radiation : échange de chaleur avec objet environnant

Modification à la naissance . Régulation glycémique Le glucose fœtal vient de la mère par diffusion facilitée. Après clampage du cordon : Mobilisation des réserves de glycogène hépatique  sécrétion de glucagon  sécrétion d’insuline . Adaptation rénale . Adaptation digestive

Asphyxie néonatale . Définitions Association d’une hypoxie et d’une hypercapnie Toute situation pathologique ou l’état initial du nouveau-né est perturbé et son adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine est compromise par suite de phénomènes anoxiques et/ou ischémiques survenus avant ou pendant l’accouchement.

Asphyxie néonatale . Ventilation et circulation pulmonaire A la naissance, les alvéoles sont remplies de liquides  nécessité d’évacuer ce liquide  nécessité d’une évacuation rapide  difficulté d’évacuation si expansion pulmonaire insuffisante ou absente A la naissance, le débit sanguin pulmonaire doit augmenter fortement pour que s’installe une hématose satisfaisante  en cas d’asphyxie : vasoconstriction des AP  si asphyxie modérée : amélioration en O2 pure  si asphyxie sévère : nécessité de techniques supplémentaires

Préparation - Préparation minimale pour chaque naissance . Savoir anticiper - La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées. - Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé. - Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale .Être toujours prêt - Préparation minimale pour chaque naissance - Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir

Préparation - Préparation minimale pour chaque naissance . Savoir anticiper - La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées. - Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé. - Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale .Être toujours prêt - Préparation minimale pour chaque naissance - Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir

Préparation de la salle Matériel d’asepsie et de lavage de main Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage Vérifier le matériel d’aspiration (vide entre -100 et 150 mmHg). Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque) Vérifier matériel d’intubation (sonde trachéale , laryngoscope ,pince de magill ,moustache…) Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO Préparer les solutés et les drogues (adrénaline , narcan , bica42%°, dopamine, G10%, albumine, sérum physio , aiguilles seringues..) Incubateur, stéthoscope, habillage…

Préparation - Existence d’une SFA ? . Information médicale : 5 renseignements fondamentaux - Existence d’une SFA ? - Caractère clair ou teinté du LA - Administration de médicaments dépresseurs à la mère ? - Notion d’accouchement hémorragique - Notion d’accouchement à risque (fœtal) élevé ?

Évaluation : Score d’Apgar . Développé par Virginia Apgar en 1952

Le score d’Apgar . Ne doit pas être utilisé pour décider à quel moment il est nécessaire de mettre en œuvre une réanimation . Ne décide pas de la réanimation mais reste un bon moyen d’évaluer l’efficacité de celle-ci . N’identifie pas précisément l’asphyxie pernatale et ne prédit pas l’invalidité de développement neurologique Paneth N. J Pediatr 2001; 138 : 791-2 . Même chose pour le prématuré . Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordon Casey-B. New Engl J Med 2001; 344: 567-71

Le score d’Apgar American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2 Pour un usage adéquat du score d’Apgar . Utile pour déterminer l’état de l’enfant à la naissance . Ne doit pas être utilisé seul si les dégâts neurologiques ont été causés par l’hypoxie ou par un tt perpartum inadapté . Peut être modifié par la maturité de l’enfant, les médications maternelles,les problème neuromusculaires, les malformations cérébrales, les problèmes cardiorespiratoires, les infections, …

Le score d’Apgar American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2 . Score d’Apgar et risque d’invalidité Score bas à 1 min : ne peut être corrélé à l’avenir de l’enfant Score bas à 5 min : traduits les effets de la réanimation, il indique la sévérité du problème; peu corrélable au futur neuro Si Apgar à 5 min entre 0 et 3 : risque augmenté d’IMC, à terme, de 0.3 à 1% Si Apgar à 5 min entre 7 et 10 : Normal Si Apgar à 5 min entre 4 et 6 : intermédiaire, pas grand risque d’anomalie neurologique ultérieure.

La règle A B C . Principe généraux de secourisme A : Airway : assurer la liberté des voies aériennes  Positionner correctement l’enfant  Aspirer la bouche, le nez et pf la trachée  Si nécessaire intubation B : Breathing : provoquer les mouvements respiratoires  Stimulations tactiles (talon, frictionner le dos,…)  Ventilation en pression positive C : Circulation : assurer un minimum circulatoire suffisant  MCE  Médicaments cardiotropes

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Aspiration En cas de liquide teinté Aspiration pharyngée tête à la vulve - Objectif : diminuer le risque d’inhalation de LM responsable d’apnées, de bradycardies, aggravation d’une hypoxie, de lésions des voies aériennes Aspiration bouche et pharynx Aspiration trachéale si méconium Carson BS. AM J Obstetr Gynecol 1996; 126(6) : 712-5 Wiswel TE. Pediatrics 2000; 105: 1-7 Vain NE. Lancet 2004; 364: 597-602

Oxygénation . 20ième siècle : air comprimé en salle de naissance . Introduction . 20ième siècle : air comprimé en salle de naissance . Utilisation de l’oxygène pour renverser l’état anaérobique . 1951: O2 responsable de rétinopathie CONTREVERSE

Oxygénation . Production de radicaux libres . Anoxie  ischémie  accumulation hypoxanthine dans les tissus ( métabolite purine) . Reperfusion / réoxygénation Hypoxanthine + O2 = production de radicaux libres Altérations membranaires et de ses composants apoptose / nécrose

Études chez l’homme Nombreuses études comparent la ventilation du nouveau-né en salle de naissance avec 100% d’O2 versus 21%. . 2 méta analyses : - Davis PG. Lancet 2004; 364: 1329-33 - Saugstad OD. Biol neonate 2005; 87: 27-34 = diminution de la mortalité du nouveau-né réanimé à 21% . Guidelines - Pediatrics 2000; 106: 3-16 Études encore insuffisantes pour justifier un changement Cas du prématuré : - Lundstrom T. Arch Dis Child 1995 O2 non nécessaire, débit sg cérébrale G1air >G2O2, pas de différence en terme de devenir.

Ventilation en pression positive au ballon . Ballon de 250 à 750 ml, masque adapté (nez + bouche) . Indications - Apnée, gasp - FC < 100bpm - cyanose persistante malgré FiO2 100% . PPI 20 à 30 mmHg ( jusqu’à 40 en cas de pathologie pulmonaire) . FR 40 à 60 /min Surélévation du thorax EFFICACITE  Rosissement des lèvres Accélération cardiaque . Si insuffisant intubation endotrachéale Pediatrics 2000; 106: 3-16

Néopuff

Intubation . Indications - Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min - Nouveau-né suspect de Hernie Diaphragmatique (CI à la ventilation au masque) - Liquide amniotique méconial - Toute DR grave, prématuré < 28 SA et/ou < 1000g . Matériel - Laryngoscope - Lame droite de Miller 00 et 0 - Pince de Magill - Sonde d’intubation sans ballonnet, taille 2.5 à 3.5 - Repère à la narine : 7 + 1cm/kg de poids Pediatrics 2000

Intubation . Après intubation - Vérifier la bonne position de la sonde : expansion bilatéral du thorax, voix étouffée, bruit de la respiration entendu dans la sonde, si sonde transparente voire la buée dans la sonde. - Fixation soigneuse après application de Benjoin - Mise en place d’une sonde nasogastrique - Aspiration trachéale et branchement au respirateur

Massage cardiaque externe . Indication après 30 secondes de ventilation efficace si : - FC < 60/min - FC entre 60 et 80 sans augmentation du rythme Se rappeler que contrairement à l’adulte l’arrêt cardiaque est souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la ventilation efficace est primordial !!! . Technique - Dépression de 1,5 à 2cm - Fréquence 90/min - 2 doigts, 1cm en dessous de la ligne mamelonnaire

Médicaments

Adrénaline . Indications Arrêt cardiaque, bradycardie profonde < 60/min avec ventilation efficace, hypotension. En intra-trachéale en première intention puis IV sur KTVO Dose recommandée 0.01 à 0.03 mg/Kg à répéter toutes les 3-5 minutes

Bicarbonate de sodium Pas un médicament de première ligne en cas de réanimation cardio-respiratoire. A utiliser après avoir assuré une ventilation et une circulation adéquate. - FC < 60/min malgré une ventilation à 100% d’O2 , un MCE et l’administration d’adrénaline. - Acidose métabolique objectivée - SFA Posologie 1 à 2 mmol/Kg d’une solution à 0,5 mmol/ml

Expansion volémique - Pertes sanguines - État de choc . Indications . Soluté de choix : Critalloïde type sérum physiologique CG O Rh- si perte sanguine importante . Volume initial : 10 ml/Kg/dose sur 10min à répéter en fonction de la clinique

Perfusion . Tout nouveau-né - Instable - Nécessitant un transfert > 45 min et ne pouvant être alimenté ou sucré par vois entérale - Hypoglycémie ne pouvant pas être corrigée par voie entérale ou SNG . Voie d’abord - Cathéter veineux ombilical = voie d’urgence et de réanimation - VVP, voie intra-osseuse

Evaluation du nouveau-né A évaluer en 30 seconde MAX Celle-ci se fait à partir de 3 éléments principaux : Les mouvements respiratoires (respire ou pas) si pas de respiration  ventilation au masque voir intubation FC : si > 100 / min si < 100/min  ventilation au masque même si ventilation spontanée Couleur (rose, cyanose centrale ou pâleur) : O2 (fiO2 à 80% au min au début, au tuyau à 1,5cm avec un débit à 4 -6l)

Algorithme Rapidité, asepsie, normothermie