Quelle est la preuve: Le RBF conduit-il à de meilleurs résultats? Rena Eichler, PhD Broad Branch Associates Financement sur base des résultats pour réduire la mortalité maternelle, du nouveau-né et de lenfant, (Session 2; Kigali, Juin 24, 2008)

RBF est mis en œuvre a une large échelle … Argentine Les transferts du niveau fédéral au niveau provincial sont basés sur le nombre de femmes et denfants pauvres enrôlés dans un programme dassurance et la performance sur des mesures de la production, mis en œuvre dans 15 provinces avec des plans dextension au niveau national. Chine Dans la moitie des provinces de la Chine, les prestataires qui referent les patients positifs vers un dispensaire de soins de la tuberculose reçoivent un paiement financier et ceux responsables pour gérer le traitement reçoivent un paiement lorsque le patient est soigné. République Démocratique du Congo Les prestataires des services de santé et les superviseurs du niveau de district reçoivent des paiements sur base de la performance afin de prester des services pour 8 millions de personnes. Mexique Un programme gouvernemental a évolué sur 8 ans et donne a 25 millions de personnes (1/4 de la population) un paiement mensuel qui est conditionnel pour aller a lécole, obtenir des soins préventifs et léducation a la santé

Pourquoi tenir compte du financement sur base des résultats? 1. Dautres approches non pas marché. 2. Il existe plusieurs preuves que RBF fonctionne. Beaucoup de preuves viennent des contextes avec une faible capacité et des environnements favorables loin dêtre idéaux. Les preuves sont présentées de 2 façons: avec langle de la maladie et langle des systèmes sanitaires. 3. But the devil is in the details.

Angle de la maladie: RBF pour prévenir ou soigner les maladies, encourager des comportements qui améliorent la santé et gérer de manière efficace les affections chroniques

Les interventions mesurables et limitées dans le temps sont de bonnes candidates Couverture vaccinale: Cote de loffre a Haïti: Des ONG payées en partie pour les résultats accomplis plus de 13% daugmentation dans la couverture vaccinale par an sur ceux payés par intrants. Nicaragua CCT (D et O): Augmentation de plus de 30% en comparaison aux zones de contrôle- et même de plus grandes augmentations pour les extrêmement pauvres. LAC CCTs (beaucoup pour la D seulement): Commence souvent avec une base élevée- alors, une forte amélioration du programme a été dure a montrer. Impact significatif, cependant, vu avec des groupes difficiles a atteindre.

Suite… Services curatifs génériques: Cote de loffre au Rwanda: Lutilisation accrue des services formels après le génocide était une priorité. Les régions pilotes avec le RBF ont vu une augmentation dans les services curatifs par tete de.22 a.55 alors que les régions de comparaison ont augmenté de.2 a.3. Accouchements assistés: Cote de loffre a Haïti: Augmentation significative des accouchements assistés aux termes du RBF. Des ONG payées en partie sur base des résultats réalisés plus de 19% daugmentation pour les accouchements assistés pour les ONG payés pour les intrants.

Durée prolongée, les interventions limitées dans le temps mettent longtemps avant de montrer les résultats Résultats pour la nutrition infantile CCTs in LAC (cote de la demande): Absence de croissance des enfants réduite de: Colombie: 6.9% points Nicaragua: 5.5% points Mexique: 29% filles, 11% garçons Consultation prénatale Cote de loffre a Haïti: Il a fallu 2 ans avant que RBF naugmente la proportion des femmes enceintes bénéficiant des visites de consultation prénatale.

Durée prolongée, les interventions limitées dans le temps Suite… Traitement de la tuberculose Demande et Offre dans la lutte contre la tuberculose: Beaucoup de programmes de lutte contre la TB utilisent la nourriture pour encourager ladhérence, certains utilisent dautres biens matériels, dautres utilisent des récompenses financières. Dans 3 provinces russes, la nourriture, les subventions de transport, les habits et les kits dhygiène ont causé la diminution des taux dinobservation de 15-20% a 2-6%. Aux USA, un paiement de 5 $ a augmenté la proportion des sans-abris qui font le suivi après un test positif de la TB de 53% a 84% et un stimulant monétaire régulier a augmenté le taux de ceux qui terminent le traitement.

Les affections chroniques exigeant un changement significatif de mode de vie pose le plus grand défi. Adhérence au TAR Cote demande aux USA: de petits stimulants monétaires pour les patients infectés de VIH ont produit une augmentation de 70% a 88% a court terme. Quand les stimulants ont été arrêtés, ladhérence a aussi diminué. Diabète Cote offre aux USA: Un plan de prise en charge gérée a donnée des primes liées a la performance sur un résultat combiné des tests effectifs (complétion des tests de dépistage) et résultat (niveaux dhémoglobine et tension artérielle). Le résultat combiné moyen pour les médecins participants a augmenté de 48%, par rapport a seulement 8% parmi les non- participants.

Les affections chroniques Suite… Les stimulants du cote de la demande et de loffre ont été aussi essayés pour les affections entraînant une dépendance et qui exigent un changement significatif de mode de vie: Cessation de fumer (Royaume-Uni, USA) Usage de lalcool et de la cocaïne (USA) Obésité (USA) Beaucoup montrent des résultats a court terme pendant que les stimulants sont payés – mais le comportement revient souvent si/quand le programme sarrête.

RBF pour résoudre les problèmes du système sanitaire RBF pour réaliser des buts immenses: – Améliorer léquité – Augmenter lutilisation – Améliorer la qualité – Augmenter lefficacité Les solutions peuvent être du cote de la demande ou de loffre ou les deux. Exemple: Ménage pauvre, utilisation faible.

Contraste du RBF avec le fonctionnement habituel Le RBF mobilise les actions de beaucoup dindividus et de prestataires de services pour trouver des solutions du bas vers le haut. Dautres solutions sont souvent dirigées de haut en bas, mises en oeuvre par les planificateurs et les gestionnaires. Q: Dans les environnements avec une faible capacité de régulation, une gouvernance douteuse, et une réputation irrégulière de réalisation des résultats, vaut-il la peine de continuer a se fier aux solutions habituelles du haut vers le bas?

Implications contextuelles Les stimulants sur base du rendement ou de la performance pourraient être particulièrement utiles dans les contextes suivants : Environnements étatiques faibles Afghanistan Haïti Présence dONG fortes Cas de lutte contre la tuberculose au Bangladesh La plupart des exemples de sous-contrats La ou les structures actuelles de stimulants encouragent une faible performance

Limites des preuves Manque des analyses de lefficacité Petit échantillon Peu dévaluations rigoureuses Qui ne peuvent pas isoler les facteurs du coté de la demande et du coté de loffre Peu dinformations sur ce qui se trouve a lintérieur la boite noire

Quelques leçons apprises a partir des preuves Vu les limites, nous pouvons conclure a partir des preuves que les stimulants sur base de la performance peuvent aider pour Les soins préventifs Des interventions uniques et simples Une intervention avec un lien avéré avec un résultat attendu Une intervention qui est facile a mesurer et a rapporter