Accouchement fébrile Ph. Gillard, A.Ch Bouhours, A.C Racine - Thibaud, L. Sentilhes, Fl. Biquard, S. Madzou, Ph. Descamps Pôle Gynécologie-Obstétrique, CHU Angers, 2008

Thermorégulation (1) Température centrale du corps = un équilibre entre la production de chaleur et la perte de chaleur. Fièvre = augmentation contrôlée de la T° centrale du corps. Différence entre les seuils est identique ; la T° centrale est augmentée.

Thermorégulation (2) Negishi C. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003

Thermorégulation (3) Fièvre élément de défense ? Réponse complexe aux agressions infectieuses et non infectieuses. Réponse immunologique, endocrinienne et par neuromédiateurs. (IL-1,Il-6, TNF-alpha, Interféron- alpha, macrophage,PG E2)

Thermorégulation (4) Negishi C. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 2003

Thermorégulation (5) Fièvre augmente le métabolisme basal. Fièvre augmente la consommation d’oxygène. Fièvre augmente le rythme cardiaque maternel et/ou fœtal. Fièvre peut être délétère au niveau maternel et surtout fœtal (cérébral).

Définitions Température centrale normale : 35.9 à 37.4°C Elévation : 37.5 à 38.0°C Fièvre = T° > 38.0°C . Lieberman E. Am J Public Health 1999 Bartholomew ML. Obstet Gynecol 2002.

Définition (2) Pendant l’accouchement Les heures le précédant ou le suivant

Fréquence : 2 à 5% Bartholomew 2002 ; 138 patientes : 95 % 36.2 et 37.5°C Herbst 1995; 3109 parturientes : 72 cas de fièvre (2.3%) Hôpital Antoine Béclère 1992-1993, 4649 naissances vivantes : 5.4% Herbst A., Obstet Gynecol 1995 Lieberman E. Am J Public Health 1999 Bartholomew ML. Obstet Gynecol 2002.

Fréquence : 2 à 5% 30% ont un diagnostic histologique de chorioamniotite. 15% ont un diagnostic histologique de funiculite. Smulian JC, Obstet Gynecol 1999 Dashe & al Obstet Gynecol 1999

Influence du travail sur la T° Augmentation du métabolisme basal chez la femme enceinte et en travail. Augmentation de la température de base ( 0,03°C – 0,2°C/ CU) jusqu’a 2°C / 5H. Régulation par transpiration, hyperventilation, perfusion à température ambiante. T° fœtale est +/- 0,5°C > T° maternelle. Hyperthermie = cons. oxyg mat et oxyg. foet. disponible. Alexander J M Clin Perinatol 2005 Kuczkowski K M J Clin Anesth 2003

Etiologies Infectieuses : Non infectieuses : Chorioamniotite Infection urinaire Infection respiratoire Infections virales (Influenza, HSV, CMV, HIV, Hépatites) Non infectieuses : Analgésie péridurale Salle d’accouchement chaude Déshydratation Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

Facteurs de risque Rupture prolongée des membranes (> 24h) Phase de latence > 8h Primiparité Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

Chorioamniotite

Chorioamniotite 1 - Diagnostic Au moins un critère majeur : Fièvre Rupture des membranes Au moins 2 critères mineurs : Hyperleucocytose > 15 000 Tachycardie fœtale > 160 bpm Tachycardie maternelle > 100/min LA malodorant Douleur utérine Sans autre site d’infection apparent

Chorioamniotite 2- Microbiologie Ascendantes +++ Poly-microbiennes : ½ cas avec bactéries aérobies ET anaérobies 2 spectres bactériens prévalents : pathogènes intestinaux vaginose bactérienne

Microbiologie (2) Apantaku O Journal of Obstetrics and Gynaecology 2007

Chorioamniotite 3 - Facteurs de risque Rupture des membranes (RM) Travail long Instrumentation transcervicale TV Bas statut socio-économique Cerclage Portage Streptocoque B Primiparité Prématurité Apantaku O. Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2007 DuncanT., Mc Ewan A. Current Obstetrics & Gynaecology 2004

Chorioamniotite 4 - Traitement  L’accouchement est indiqué  Antibiothérapie dès le diagnostic - diminution significative de l’infection néonatale - tendance à la diminution endométrite post natale Hopkins L., Smaill F., Cochrane Database Syst Rev 2002 Gibbs RS, Obstet Gyn 1988

Analgésie péridurale

Analgésie péridurale (2) Fusi L., Lancet, 1989

Analgésie péridurale (3) 6 à 23% des parturientes augmentation T° parfois > 38°C 5 à 6 heures après la pose Essentiellement Primipares Philip J, Anesthesiology,1999 Thierrin L., Mercier F.-J., J Gynecol Obstet Biol Reprod 2005

Analgésie Péridurale (3) Hypothèses Etiologiques Perturbation de la thermorégulation Origine inflammatoire infectieuse associée à la péridurale Origine inflammatoire non-infectieuse associée

Thermorégulation pendant le travail Douleur Agitation, augmentation du travail physique Elévation T° centrale TRAVAIL Vasodilatation périphérique, sudation, hyperventilation T° centrale varie peu

Perturbation de la thermorégulation Balance déséquilibrée entre production et élimination de chaleur - Bloc sympathique ½ inférieure du corps  Absence de sudation - Suppression de la douleur  Absence d’hyperventilation - Augmentation des tremblements  Production de chaleur supplémentaire Mercier FJ, Benhammou D Int J Obstet Anesth 1997

Perturbation de la thermorégulation Perturbation de la thermorégulation centrale - Altération des afférences centrales Blocage de la sensation de chaud Impression centrale de froid - Elévation de la valeur cible hypothalamique

Origine inflammatoire infectieuse Analgésie péridurale est associée à une fièvre intra-partum, mais seulement en présence d’une inflammation placentaire. Ceci suggère que la fièvre est plus due à une infection qu’à l’analgésie elle-même. Dashe & al Obstet Gynecol , 1999

Origine inflammatoire infectieuse Yancey & al Obstet Gynecol 2001

Origine inflammatoire infectieuse Yancey & al Obstet Gynecol 2001

Origine inflammatoire non infectieuse Niveau élevé de cytokines au sein du sérum maternel suggère que le compartiment maternel est la première source d’inflammation Goetzl Am J Obstet Gynecol 2002

Goetzl L Obstet Gynecol 2007

Analgésie péridurale (4) Augmentation légère de la T° (0,5°C/4h) APD induit une fièvre (proportion???) Mécanisme ?? Goetzl L Obstet Gynecol 2007 Goetzl L Am J Osbtet Gynecol 2006 Alexander JM Clin Perinatol, 2005 Lieberman E & al Pediatrics 1997

Analgésie péridurale (5) APD marqueur situation à risque ? APD augmente investigations et R/ ATB nv-né? Augmentation rapide (1h) permet une identification précoce? Corticoïdes? Goetzl L Obstet Gynecol 2007 Goetzl L Am J Osbtet Gynecol 2006 Alexander JM Clin Perinatol, 2005 Lieberman E & al Pediatrics 1997

Conséquences maternelles Bilan infectieux Antibiothérapies HTA Dystocie de progression Suspicion de détresse fœtale Liquide méconial Extraction instrumentale Révision utérine Hémorragies de la délivrance Césariennes Endométrites post-natales Lieberman E Am J Public Health 1999 Thierrin LJ Gynecol Obstet Biol Reprod 2005 Bensal & al Am J Perinatol 2008

Conséquences maternelles (2) Lieberman E Am J Public Health 1999

Conséquences maternelles (3) Bensal & al Am J Perinatol 2008

Conséquences foetales Bilan infectieux Antibiothérapie Détresse respiratoire Convulsions néonatales Paralysies cérébrales Encéphalopathies néonatales Mortalité périnatale X 3 - 4 Impey L Am J Obstet Gynecol 2008 Bensal & al Am J Perinatol 2008 Perlman J M Clin Perinatol 2006 Wu Y, Colford J JAMA 2000

Conséquences fœtales (2) Impey L Am J Obstet Gynecol 2008

Conséquences foetales L’association encéphalopathie- fièvre persiste après analyse uni variée et ajustement pour d’autres variables : épidurale, déclenchement, durée du travail, doses d’ocytocine, âge gestationnel, extraction instrumentale, mais par pour RPM < 24h. OR: 4,72 (CI 1,28-17,4) Perlman J M Clin Perinatol 2006

Que faire face à une parturiente fébrile ? Les éléments d’orientation Le bilan initial Le traitement

Eléménts d’orientation Interrogatoire : Caractéristiques de la fièvre : date d’apparition, mode de début, allure de la courbe thermique. Terrain : profession, mode de vie, ATCD, vaccination, traitement éventuel, voyage récent, contage. Signes fonctionnels d’accompagnement : frissons, céphalées, sueurs, arthralgies. Recherche des signes de gravité et d’orientation étiologique.

Eléments d’orientation (2) Signes de gravité - Déshydratation, - Altération de la conscience - Tachycardie > 120/min - Fréquence respiratoire > 24/min - Oligo-anurie - Collapsus (PAS < 100 mm Hg) Signes d’orientation étiologique - Terrain : immunodépression - Sepsis sévère, choc septique ( T° < 36°C) - Syndrome méningé, coma fébrile - Paludisme - Colique néphrétique fébrile - Douleurs abdominales fébriles - Prothèse valvulaire (endocardite)

Le bilan initial NFS +++ CRP Recherche étiologique - BU et ECBU - PV/PL - Hémocultures ( T° > 38°C) Selon l’orientation : frottis sanguin/goutte épaisse, échographie rénale ou abdominale, RP, sérologies…

Traitement Réhydratation adaptée Traitement anti-pyrétique : découvrir la patiente, l’humidifier baisser la t° de la pièce PERFALGAN 1g/6h IVL Antibiothérapie (cause infectieuse)  Ampicilline/ Gentamycine  Clindamycine/ Métronidazole

Traitement (2) ACOG American Academy of Pediatrics Ampicilline (2 g IV / 4-6 h) + Aminoglycoside (Genta 1,5 mg/kg IV / 8 h) + Clindamycine (900 mg/8h), metrodinazole Si césarienne CNGOF Ampicilline ( 2g puis 1 g/4 h js acc.) ou Ampi + Ac. Clavulinique 2g ou Céfazoline 2g au clampage du cordon American College of Obstetricians and Gynecologists 2002 CNGOF RPC 2006 (mise à jour) Hopkins L Cochrane Database Syst Rev 2002;(3): CD003254

RCF et Fièvre Tachycardie fœtale 4O% des cas. Variabilité et décélérations peu corrélées à la sévérité de l’infection. RCF normaux dans la majorité des chorioamniotites. Pas d’anomalies de rythme spécifique à la fièvre. Freeman R K Obstet Gynecol 2002 Miyake H J Nippon Med Sch 2008 Houfflin-Debarge V J Gyn Obst Biol Reprod 2008

Cas n° 1 G1P0 Travail : 4h 45 Acc. NVB Fièvre : APD + 2h 3560g A 7-9-10 Lact 6,3 pH 7,22 Strepto B + Transfert Néo-nat FG + ATB dès le début du travail T°C 38,8-39

Cas n°2 05/02/2008 35 ans G7 P4 (3500-4410 g) Ut Cicatriciel : ARCF hosp. pour inf. (Turquie) Strepto B + IMC 32 Grossesse Nle, Suspicion macrosomie (97eme perc.) Admise 36 + 2 SA T°C 39,6

Cas n°2 (2) 05/02/2008 RCF : Tachycarde 200 bpm Ex. Clin. : Abdomen souple, auscultation pulmonaire nle, membres inf. souples, fosses lombaires libres TV: ML, un doigt large, céph mobile Bilan bio: CRP 76, GB 11000 ECBU du 29/01/2008 Nég. BU : Leuco fort, Nitrite nég. / ECBU nég. Amnioscopie : LAC Perfalgan, ensuite apyrétique 37,1°C Clamoxyl

Cas n°2

Cas n°2 (3) 06/02/2008 - 14h30 T°C 38,6 Frissons GB: 16000, CRP: 234 Hémocultures nég. Echo, Scanner: Pas d’appendicite RCF nl Clamoxyl, Perfalgan

Cas n°2 (3) 07/02/2008 - 2h50 TV: Col 3cm poche des eaux bombante RCF T 38°,6°C Césarienne 3240g A 0-3-8 pH 7,26 Lact. 1,6 FG nég. Pas de placentite à l’anapath.

Conclusions L’hyperthermie pendant le travail n’est pas toujours d’origine infectieuse. L’ APD augmente la température pendant le travail (proportion ?, mécanisme ?). L’hyperthermie quelque soit son origine peut être délétère pour le fœtus. Il n’y a pas de RCF spécifique de l’hyperthermie (sf tachycardie).

Conclusions (2) La discrimination entre origine infectieuse et inflammatoire est difficile, il n’existe pas de marqueurs spécifiques. Il n’y a pas de corrélations entre l’intensité de la fièvre, son origine inflammatoire ou infectieuse et le RCF. Dans le doute un bilan infectieux et un traitement antibiotique doivent être instaurés

Acouchements fébriles CHU Angers 01.01.2008 – 30.09.2008 (n=47) 47/3177= 1,4% Age 25.7 ans Primipares 40 (85%) BMI 23 Antécédents : - utérus cicatriciels 3 - HTA et grossesse 1 - Diabète 0 - Prééclampsie 0

Acouchements fébriles CHU Angers 01.01.2008 – 30.09.2008 (n=47) Terme 38 - 41+4 SA ( 28SA n=1, 35SA n=1) Strepto B 7 (14%) Déclenchement 9 (19%) - RSM > 12h (2) - Fièvre + CUT + Tachycardie (3) - Terme + 5 (1) - RSM + fièvre (1) - RSM + LAT (1) - Fièvre (1) ATB 31 (65%) T° > 38 °c 25 (53%) > 38,5°c 16 (21%) > 37,5°c 6 74%

Acouchements fébriles CHU Angers 01.01.2008 – 30.09.2008 (n=47) APD Délai APD-fièvre RM Durée travail Nbres TV après RM CAT Tachycardie fœtale Ralentissements variables Ralentissements tardifs Bradycardie 40 (85%) + 2.76 h (1.5 – 10 h) 10.9 h (1 h 30 – 49 h) 7 h (2 h – 13 h) 8.81 (3 – 19) 3 31 (65.9%) 12 (25 %) 10 (21 %) 1

Acouchements fébriles CHU Angers 01.01.2008 – 30.09.2008 (n=47) Acct normal OP Extractions instrumentales Césariennes HPP Chorioamniotite : - strepto B - 1 coli - 1 NE 29 9 8 6 4 1 61.7 % 19 % 17 % 12 % (600 ml – 1000 ml) 12 %

Acouchements fébriles CHU Angers 01.01.2008 – 30.09.2008 (n=47) Endométrite Thrombophlébite Fièvre résiduelle Infection cicatrice

Acouchements fébriles CHU Angers 01.01.2008 – 30.09.2008 (n=47)  Poids  Ph  Apgar  Liquide gastrique +  Détresse resp.  Transfert néo-nat  Décès  Encéphalopathie  Cerebral Palsy  HIV III ou IV 3368 g < 7 = 0 5’ = 10 Sf 6 : 12 % 2 : 4 % 7 : 13 % (2495 -4560 g) SIMF 1 état mort apparente + prématurité.