Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier

Slides:



Advertisements
Présentations similaires
Centre hospitalier de Lunéville - Med’Rec
Advertisements

Faculté des Sciences de la Santé
2/02/2010 Xandra AUSTERN Pharmacien Qualité et Gestion des risques Clinique St George, Nice Iatrogénie médicamenteuse RETOUR DEXPERIENCE : Mise en application.
Prise en charge des AES aux urgences
Signalement des infections nosocomiales Bilan du dispositif dans le Sud-Ouest au 22 novembre 2006 C.CLIN Sud-Ouest.
Informations C.CLIN Sud-Ouest
Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier
PROBLEMES D’IDENTITO VIGILANCE AU COURS DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL
Fin de vie : Faut-il une loi ?
Les accidents exposant au sang Surveillance 2006 – inter-région Nord
Des outils pour l’amélioration de la sécurité du patient
GESTION DES RISQUES ET VIGILANCES
L’identitovigilance Oct 2013.
Atelier n°13bis : Méthodes alternatives pour l’évaluation
L’appel à J-1 au groupe hospitalier Paris Saint-Joseph
A propos des erreurs d’attribution de gamètes ou embryons
Jean Testa, Jean-François Quaranta, Pascal Staccini
L ’acte transfusionnel
Activités de Biologie médicale Certification des établissements de santé et accréditation des LBM Nom de l’intervenant : Dominique FERREOL.
CONTEXTE PROFESSIONNEL AGIR EN FONCTIONNAIRE
Expérimentation d’un dispositif de déclaration des évènements indésirables graves – Premiers éléments de bilan Septembre 2010.
Contrat de bon usage IDF Rapport d’étape 2010 Synthèse des résultats
La cellule départementale du signalement pour l’enfance en danger
Cellule Régionale d’Hémovigilance avril 2007
Focus Le médecin remplaçant. PS État des lieux Au 1er janvier 2009, le tableau de lordre national des médecins recense médecins remplaçants.
Service d'Hygiène Hospitalière D.Machefert
La prévention des erreurs de procédure et de site en chirurgie
Chemin clinique de la réadaptation post infarctus du myocarde
Evaluation des Pratiques Professionnelles ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE DE PREMIERE INTENTION AU CENTRE HOSPITALIER DE CAHORS ADPHSO 28 & 29 septembre.
Maitrise du risque infectieux
Journée Identito-vigilance
Prévenir les cas de légionelloses PNSE 21 juin 2004: 45 actions à mettre en œuvre en vue d apporter des réponses concrètes aux inquiétudes de la population.
Identitovigilance 30 avril 2009
Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier
Auteur: Sandra Duvnjak Présentateur: Françoise Laurent
Un grand voyage, une grande aventure nécessite toujours une longue et sérieuse préparation. Notre mort exige cette minutieuse préparation F.J.
Notre mort exige cette minutieuse préparation
Règles actuelles de consultation du Dossier Médical DESC réanimation médicale Marseille 14/12/2004 Laurent Chiche.
Sun Hae LEE-ROBIN et Muriel DHÉNAIN
LE REX EN ANESTHESIE-REANIMATION
Secteur santé et sécurité Novembre 2013
Information du patient et infections nosocomiales Dr N.Lugagne Delpon Membre du CRER Présidente de la FELIN 4ièmes journées de prévention du risque infectieux.
Présentation de l’infirmière de l’éducation nationale
SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES AUX URGENCES
PRAPS Programme régional d’accès à la prévention et aux soins des personnes les plus démunies 1.
LES TEXTES RELATIFS AU RESPECT DES DROITS DES USAGERS
Erreurs médicamenteuses Parlons en !!
Investigation des incidents et des accidents
Conférence de presse Luxembourg, le 05 février 2009.
Revue de mortalité morbidité (RMM)
Organisation du système de santé français
Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge
Mise en œuvre d’un SIH reconnu HIMSS 6
Saed Situation, antécédents, evaluation, demande
Réunion Qualité et gestion des risques Territoires de santé 1 et 2
SOINS INFIRMIERS SPECIFIQUES AUX URGENCES
Dr ACHEUK-YOUCEF Chawki Caisse Nationale de Sécurité Sociale
La Culture de sécurité des professionnels de santé
La Culture de sécurité des professionnels de santé.
Contrôle Ultime AU LIT DU MALADE
T. F IBAZIZEN-ABROUS, E. MUSELLEC , D. TCHUENKAM, S. GAULT, A
La Culture de sécurité des professionnels de santé.
Gestion des risques à l’hôpital : le point de vue de l’assureur
Centre Hospitalier Universitaire de Liège Semaine de la Sécurité des Patients Méthode d’évaluation des faiblesses et des étapes critiques du processus.
EBOLA LESSONS LEARNED HOW TO BE BETTER PREPARED? Carole Schirvel - Cellule de surveillance des maladies infectieuses EBOLA LESSONS LEARNED HOW TO BE BETTER.
GUIDE D’IMPLEMENTATION D’UNE POLITIQUE D’IDENTITOVIGILANCE EN MILEU HOSPITALIER Décembre 2015.
ANALYSE D’UN DYSFONCTIONNEMENT
1 Les protocoles en EHPAD 23 janvier 2007 Médecins COPARTAGE.
Identito vigilance Cours IFSI 12/03/2015 Dr Surrel.
Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier
Transcription de la présentation:

Améliorer l’identification des patients en milieu hospitalier Projet régional PERILS

Les erreurs d’identité sont fréquentes

Fréquence des erreurs d’identité France 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques d’identification d’un établissement (juin à décembre 2004) Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli, 2005) Royaume Uni plus de 24 000 événements indésirables signalés (février 2006 à janvier 2007 (NPSA, 2009) 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)

Des conséquences souvent graves

Des événements indésirables graves, évitables Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses, erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de laboratoires, procédures sur une mauvaise personne, inversion d’enfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ; MR Chassin, 2002) Mais aussi des conséquences juridiques, économiques, impact négatif en terme d’image

Un exemple d’erreur d’identité (1) 27 novembre 1991 2 patientes d’origine vietnamienne, de patronyme voisin viennent dans le service de gynécologie-obstétrique Une pour retrait de stérilet L’autre pour suivi classique de sa grossesse de 5 mois Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical Poche des eaux percée en essayant de retirer le stérilet, hospitalisation

Un exemple d’erreur d’identité (2) 28 novembre Patiente au bloc opératoire pour retrait de stérilet mais constatation de la confusion avec son homonyme 4 décembre - Interruption de grossesse 11 décembre La patiente dépose une plainte (C Caizergues, 1997)

Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en soins de suite Administration par une jeune IDE d’une solution buvable de neuroleptiques à un patient de 48 ans plutôt frêle, destinée au malade situé à côté, un patient de forte corpulence L’IDE s’est rapidement aperçue de sa méprise et des risques liés au surdosage, contacte la direction et un médecin qui lui donne des conseils par téléphone Décès du patient quelques heures plus tard (Journal Sud-Ouest,août 2009)

Un autre exemple d’erreur d’identité 23 novembre 2007 A l’appel du nom du patient qui devait être traité par cobalthérapie, un autre patient s’est levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée sur une zone proche de celle prévue Le centre a prévu de renforcer son système d’identification qui comprend actuellement une photo d’identité intégrée au dossier patient et vérifiée à l’entrée en salle de traitement …en faisant décliner leur identité aux patients (nom, prénom et date de naissance)

Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en chirurgie Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même jour au programme opératoire, dans la même spécialité, l’un pour intervention sur des végétations, l’autre pour amygdalectomie et pose d’aérateurs trans-tympaniques Non utilisation des bracelets d’identification, malgré la procédure en vigueur Condamnation de l’établissement par le Tribunal Administratif (SHAM, Panorama du risque médical, 2007)

Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en biologie anatomopathologie Patiente de 47 ans hospitalisée pour bilan de 2 nodules du sein droit découverts lors d’un dépistage L’IRM confirme le caractère suspect de la zone et la biopsie des nodules retrouve des cellules carcinomateuses Traitement lourd avec chimiothérapie, radiothérapie et ablation d’un quadrant mammaire avec curage axillaire Un prélèvement effectué chez une autre patiente a été identifié sous le nom de la patiente traitée pour cancer. L’autre patiente présente bien un cancer du sein Condamnation de l’établissement par le Tribunal de Grande Instance (SHAM, Panorama du risque médical, 2007)

Un autre exemple d’erreur d’identité Erreur de patient en médecine du travail Retard d’un an du diagnostic de silicose chez un patient par la médecine du travail Retard lié à l’inversion de la radiographie de la victime avec celle d’un autre patient suite à une erreur d’étiquetage Condamnation de l’établissement par le Tribunal Administratif (SHAM, Panorama du risque médical, 2007)

Les erreurs d’identité sont liées aux vulnérabilités du processus d’identification

Vulnérabilités du processus d’identification L’identification des patients : un challenge ! Nombreuses interventions complexes pour chaque patient Interventions dans des lieux différents, par des équipes différentes

Vulnérabilités du processus d’identification Absence d’incitation réglementaire Absence de politique d’amélioration de l’identification Mauvaise définition du processus Sous utilisation des moyens techniques : bracelets … Situation aggravée par RTT

Vulnérabilités du processus d’identification Admission en urgence Risque d’homonymie Nom étranger Changement de nom marital Utilisation de noms d’usage Usurpations d’identité Désir de non divulgation d’identité Méconnaissance des risques Conflits entre identification facile et confidentialité Manque de vigilance Mauvaise application des règles Absence de règles pour les situations à risques Faible implication et éducation du patient

Un potentiel d’amélioration important

Améliorer l’identification du patient - Vérification : responsabilité primordiale des professionnels - Implication et éducation des patients Politique identification A l’admission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre) Admission Standardisation de l’identification du patient Protocole pour patients sans identité ou même nom Approches non verbales si non communicant Identifiants du patient Soin Contrôle des données d’identification avant le soin Patient Impliquer le patient dans le processus d’identification (OMS, Patient safety solution, 2007)

Améliorer l’identification des patients Présenter le dispositif mis en place dans l’établissement Politique d’identitovigilance Charte d’identitovigilance Instances en charge de l’identification Procédures Cellule identito vigilance et correspondants

En conclusion, les questions à se poser

Quels types d’erreurs d’identité pourraient survenir dans nos activités ? Quelle est la probabilité que cela arrive et quelles en seraient les conséquences ? Que pouvons-nous faire pour réduire la probabilité que cela arrive ou les conséquences ? Que pouvons-nous apprendre de ce qui est déjà arrivé ? Des erreurs d’identité signalées et analysées ?