la paralysie récurrentielle unilatérale Présenté par : KADDOUR Ali NEZAR Amina Université d’Alger 2, département de psychologie des sciences d’éducation et d’orthophonie. 2011/2012

Sommaire Introduction Anatomie et physiologie du larynx Définition de la paralysie récurrentielle Type de paralysie récurrentielle La paralysie récurrentielle isolée Diagnostic positif Diagnostic étiologique Traitement Paralysie récurrentielle associées Conclusion

Introduction Galien au II siècle, découvrait et nommait le nerf récurrent. Il découvrait que la section de se nerf chez le cochon occasionnait une aphonie. Paulus Aeginata suggérait, que le nerf récurrent pouvait être évité pendant le traitement chirurgical de la thyroïde. Vesalius, fournit les premiers schémas d'anatomie avec les distributions des nerf récurrent et laryngé supérieur.

Physio anatomie du larynx : Le larynx est l’extrémité supérieure du tube trachéale. C’est l’organe principal de la voix. Mais ce n’est la qu’une fonction secondaire ; sa fonction première est celle d’un sphincter permettant l’obturation de la Trachée. Il est constitué de cartilages reliés entre eux par des ligaments et par des muscles recouverts par une muqueuse. Cartilages du larynx : Le larynx comporte principalement un squelette de neuf ou onze cartilages. Trois cartilages impairs constituant la structure majeure :

- Le cartilage thyroïde, - Le cartilage cricoïde, - L’épiglotte - Le cartilage thyroïde, - Le cartilage cricoïde, - L’épiglotte. Quatres petits cartilages paires symétrique : - Les cartilages aryténoïde, - Les cartilages corniculés de Santorini, - Les cartilages cunéiformes de Morganie & wrisberg, - Les cartilages triticiels.

Les articulations du larynx : Une articulation est le lien entre deux os, il existe trois types d’articulations qui varient en fonction de leur mobilités. - L’articulation fibreuse immobile, - L’articulation cartilagineuse légèrement mobile, - L’articulation synovial librement mobile.

Les ligaments et les membranes : Les cartilages du larynx sont liés entre eux et avec les structures adjacentes à l’aide d’un groupe de ligaments et de membranes. Il ya deux types de ligaments et de membranes dans le larynx. - Les ligaments et les membranes extrinsèques. - Les ligaments et les membranes intrinsèques.

Les muscles du larynx : Deux types du muscles affectent la fonction du larynx. D’une part les muscles intrinsèques, qui sont des muscles ayant leurs deux attachement à l’intérieur du larynx. D’autre part les muscles extrinsèques, qui sont des muscles ayant un attachement sur le larynx et un autre attachement à l’extérieur du larynx. - Les muscles intrinsèques : (muscle vocale, le crico-aryténoïdien postérieur, le crico-aryténoïdien latérale, l’inter aryténoïdien, le crico-thyroïdien).

- Les muscles extrinsèques : ( thyro-hyoïdien, sterno-hyoïdien, l’omo-hyoïdien, le sterno-thyroïdien). Vaisseaux du larynx : - les artères du larynx sont au nombre de trois : * l’artère laryngé supérieur * l’artère laryngé moyenne * l’artère laryngé postéro-inférieur. - Les veines du larynx sont au nombre de trois, le système veineux est exactement calqué sur le système artériel.

Nerfs du larynx: le larynx est innervé par deux nerfs de chaque coté: les nerfs laryngés supérieurs et le nerf récurrents. - le nerf laryngés supérieur: ce nerf naît du pneumogastrique (X) à la base du crane. Il se divise en deux branche: * La première, branche supérieur, constitue le nerf laryngé interne, nerf sensitif, qui descend verticalement et se distribue à toute la muqueuse du larynx;

* La seconde, branche inférieure constitue le nerf laryngé externe, nerf moteur, responsable de l’innervation de muscle crico-thyroïdien. - Les nerfs récurrent ou (nerfs laryngés inférieur): en principe exclusivement moteur, il naît du pneumogastrique (X). Le trajet de ce nerf diffère à droit et à gauche, le trajet du nerf récurrent à gauche est plus long, cela explique les étiologies différentes de la paralysie récurrentielle à gauche et à droite.

Définition de la paralysie récurrentielle: Une paralysie laryngée est un trouble moteur de l'étage glottique du larynx, c'est-à-dire des cordes vocales. L'innervation motrice des muscles intrinsèques du larynx, comportant les vocales (muscles thyro- aryténoïdiens) est essentiellement assurée par les nerfs laryngés inférieurs ou récurrents, branches des nerfs pneumogastriques. Seul le muscle tenseur des cordes vocales (ou muscle cricothyroïdien) est innervé par le nerf laryngé supérieur.

Les conséquences fonctionnelles d'une paralysie laryngée et les indications thérapeutiques qui en découlent diffèrent fondamentalement suivant que l'atteinte motrice est uni ou bilatérale.

Le plus fréquent en effet, c’est bien l’atteinte du nerf récurrent qui est responsable de l’immobilité d’un plis vocale. Cette atteinte neurogène peut être du à une lésion organique localisé au un point quelconque du trajet récurrentielle depuis le noyau ambigu (origine de nerf pneumogastrique, X) dans le bulbe rachidien jusqu’à ses terminaisons dans le muscle laryngé.

Type de la paralysie récurrentielle La paralysie récurrentielle isolée: - Les signes d’appel: Un manque d’efficacité de la voix, * Un effort spontanément déployé par le patient pour compenser le défaut d’efficience de sa voix, * Des problèmes de souffle induis par une alcalose, * Des sensations de « pseudo vertige » causées par une alcalose, donnant au sujet l’impression d’être complètement à bout de souffle * Le sujet plaint de sécrétions de sensations de corps étranger entraînant des manœuvres irritantes de raclement, * Éventuellement, le sujet ressent un manque d’aire qui déclenche une panique respiratoire. * Une altération du timbre au premier plan,

Parfois la voix du patient est nasonnée, Parfois la voix du patient est nasonnée, * Une voix bitonale (diplophonie), * Chez l’homme la hauteur tonale est en général plus élevé que la moyenne avec passage fréquent en voix de fausset. - Diagnostic positif: Il est le plus souvent très facile : une simple laryngoscopie indirecte au miroir laryngé ou au fibroscope suffit, en général, à affirmer une paralysie récurrentielle sur la constatation de l'immobilité d'une des deux cordes, tant en phonation qu'en inspiration.

La position de la corde paralysée est variable La position de la corde paralysée est variable. * Elle peut être fixée en position médiane, c'est-à-dire en adduction. * Exceptionnellement, elle est en abduction complète. * Le plus souvent, la corde paralysée est immobilisée en position intermédiaire, c'est-à-dire en semi-abduction. - Diagnostic étiologique: * Les causes traumatique, * Les causes tumorales, * Les causes médiastinales,

* Causes névritiques (les maladies infectieuses): * Causes idiopathiques. - Le traitement: Le traitement de la cause est rarement possible ou efficace. Lorsque la récupération spontanée de la voix par compensation de la corde opposée n'est pas efficace, un traitement Phoniatrique est indiqué, apportant souvent d'intéressantes améliorations (rééducation orthophonique).

- Le traitement chirurgicale: Ce traitement consiste essentiellement à rapprocher de la ligne médiane le bord libre du pli vocale paralysie. Ce résultat peut être obtenue par voie endoscopique (infiltration du pli vocal par substance amorphe) ou par voie externe laryngoplastie réductrice unilatérale…).

La paralysie récurrentielle associées: La paralysie récurrentielle unilatérale peut être non plus isolée mais associée à d’autres atteintes nerveuses. Les fibres nerveuses qui constituent les nerfs récurrents prennent en effet leur origine au niveau du bulbe rachidien dans le noyau ambigu. Elle empruntent ensuite le trajet du nerf pneumogastrique (X) qui se détache de la face latérale du bulbe pour sortir de la boite crânienne par le trou déchiré postérieur conjointement avec le nerf glossopharyngien (IX) et le nerf spinal (XI).

Après avoir traverser le ganglion plexiforme à la base du crâne Après avoir traverser le ganglion plexiforme à la base du crâne. Elle chemine ensuite dans le tronc du pneumogastrique jusqu’au niveau de la crosse de l’aorte pour le gauche, jusqu’au niveau de l’artère sous clavière droite pour le droit. L’atteinte des fibres des nerfs récurrents dans cette portion de leur parcours située en amont de l’émergence des nerf récurrents peut donner lieu à des syndrome complexe associant la paralysie récurrentielle aux troubles résultants de l’atteinte d’autres tronc nerveux. Citant le syndrome cérébelleux :Wallenberg, syndrome d’Avellis, syndrome de Jackson, syndrome de Vernet, syndrome de Sicard et Collet.

Conclusion: La paralysie récurrentielle est une entité clinique particulière, qui nécessite la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire pour établir un diagnostic juste, puis une prise en charge efficace.

Merci pour votre attention.