Quel bilan et comment gérer les traitements avant chirurgie non cardiaque Jusqu’où aller dans le bilan pré opératoire? Congrès CNCF, Paris Octobre 2009, Jacques Machecourt

Ce qui est établi… L’importance du problème : 7.106 procédures chirurgicales / an en Europe sont réalisées chez des patients « à risque cardiaque » MACEs péri-opératoire : 1.7 à 6% 150 à 200.000 complications cardiaques majeures / an Vieillissement de la population Chirurgie après 75 ans : + 24% en 10 ans Après 75 ans : 12 à 19% de maladies cardiovasculaires Eur J Cardiol 2009, August. Epub

Recommandations ACC – AHA 2007 J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242 Circulation 2007;116:1971-1996 ESC – ESA 2009 Eur J Cardiol 2009, August. Epub SFAR – SFC 2010 3

Recommandations

Ce qui a « bougé » en 2009 sur la PEC avant chirurgie lourde 1°. Identification des patients à « situation cardiaque évolutive ». 2° La place réelle du traitement médical (bétabloquants) après l’étude POISE, statines. 3°. La place réelle de la revascularisation myocardique prophylactique: études CARP et DECREASE–V

Coronary-Artery Revascularization before Vascular Surgery L’étude CARP 5859 patients avant chirurgie vasculaire programmée (33% AAA, 67% artérite membres inférieurs) 510 patients (9%) à risque  « augmenté » randomisés entre revascularisation coronaire préalable ou non (59% ATC, 41% PAC) A 2.7ans le taux de mortalité est identique dans les 2 groupes (23%) A 30 jours le taux de décès et IDM identique McFalls et al, New Engl J Med 2004

MacFalls & al. Nejm 2004

7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue Patients sélectionnés dans CARP: pts à risque opératoire relativement modéré 7.3% seulement des patients ont une ischémie myocardique étendue 66% des coronariens randomisés sont mono ou 2 vaisseaux. FEVG 55%. Les patients les + sévères sont d’emblée pontés McFalls et al, New Engl J Med 2004

CARP study

Etape n° 1 : Evaluer le degré d'urgence de la chirurgie Une chirurgie en urgence du fait d'un risque vital pour le patient doit évidemment être réalisée sans recherche préalable de l'ischémie autre que les seuls interrogatoire, examen clinique et ECG de repos. Elle a pour seul but d'informer l'équipe médico- chirurgicale du niveau de risque d'accident cardiaque péri-opératoire afin qu'elle exerce une vigilance particulière au décours de l'intervention chirurgicale. En cas de chirurgie programmée, cette évaluation doit reposer sur l'appréciation : du risque lié au geste chirurgical du risque lié au patient

Etape 2. Dépister un coronarien « évolutif » RISQUE ELEVE Syndrome coronarien aigu < 4 à 6 semaines Angor stable classe CCS ≥ 3 Insuffisance cardiaque classe ≥ 3 NYHA Troubles du rythme non maîtrisés Valvulopathie sévère (IM et RA)  Repousser la chirurgie après prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptée J Am Coll Cardiol 2007; 50:159-242 11

Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie Am J Med 2005;118:1134–1141c

Etape 3. Evaluer le risque lié à la chirurgie

Evaluer le risque lié à la chirurgie Etape 4 .Evaluer le statut fonctionnel

Etape 4. Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie

Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie à risque intermédiaire Chirurgie Chirurgie à risque élevé Etape suivante

CAT n°1 Chez un coronarien stable (CCS < 2) candidat à : une chirurgie à risque bas ou intermédiaire une chirurgie à risque élevé et présentant une bonne aptitude physique (> 4 mets ) Procéder d’emblée à la chirurgie Mesure à mettre en œuvre :

ECG pré opératoire

Evaluer le statut fonctionnel du patient  stratégie interventionnelle  Epreuves fonctionnelles « Scoring » clinique Evaluer le statut fonctionnel du patient Chirurgie à risque élevé

4. Le coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque : Calculer un score…

Valeur Discriminante des Scores de Risque Complications vitales post-opératoires 0,5 0,6 2,4 1,1 0,7 1 0,4 8,2 10 8,7 7,3 11 12,5 5 15 Faible risque Haut risque Leiden Grenoble Eagle Glasgow Goldman Detski Lee Nesi & al. Eur J Vasc Surg. 2004;28:52 21

Place des tests fonctionnels… Les coronariens à faible aptitude physique candidats à une chirurgie à risque élevé, chez qui, outre l’optimisation du traitement médical, il est recommander D’évaluer le risque clinique du patient (score) Pour ceux avec un score >2, ou > 3: rechercher et quantifier l’ischémie myocardique Si ischémie étendue: stratégie interventionnelle

Risque interm. RRR 52% P<0.001 24

Stratégie séquentielle Tous patients n = 982 < 2 facteurs de risque ≥ 2 facteurs de risque n =706 n = 276 (72%) (28%) Scintigraphie Bon pronostic Mauvais pronostic n =170 n =106 Chirurgie AA sans exploration cardiaque préalable (17%) (12%) Stratégie Invasive n = 58 Chirurgie AA Chirurgie AA n = 48 Med 39 Revas 19 (3.6%) Décès : 13 (1.8 %) Décès : 2 (1.5%) Décès : 2 (1.5 %) Décès : 6 (12.5 %) Décès : 6 (12.5 %) Décès : 6 (12.5 %) Décès : 2 (2.8 %) Infarctus : 16 (2.2%) Infarctus : 3 (2.2%) Infarctus : 3 (2.2%) Infarctus : 4 (8.3%) Infarctus : 4 (8,3%) Infarctus : 4 (8.3%) Infarctus : 0 (0%) VPN = 96% (†+ IDM) VPN = 98% (†) VPN = 97% (†+ IDM) VPN = 99% (†) OR = 7.0 (†+ IDM) OR = 5.5 (†) Vanzetto & al. Am J Cardiol. 1996;77:143 - Arch CVD 1999;92:211 25

Valeur Prédictive du holter ST

Valeur Prédictive de l’EE 27

Valeur Prédictive de la TSMP 28

Eléments pronostiques à la TSM pouvant justifier une coronarographie pré opératoire Defect perfusionnel fixe ou réversible touchant le territoire de l'IVA Défect perfusionnel réversible dans le territoire de la CD ou Cx Diminution de la FEVG < 45% en tomoscintigraphie synchronisée

Étude de la Fonction VG Normale Moy. anormale Sev. anormale 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 FE ≥ 45% FE < 45% 927 15 335 70 140 193 0.35 9,2 0,96 0,92 5,7 p < 0.0001 Perfusion Mortalité cardiaque (%/an) Étude de la Fonction VG Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 : 1035-42

Valeur Prédictive de l’ESD 31

Valeur prédictive des tests Décès +infarctus ? ? Etudes Pts 7 869 11 2104 32 4540 16 3408 Circulation. 2007;116:e418-e499

Algorithme, résumé

CAT après angioplastie coronaire (chirurgie contrindiquée sous Clopidogrel)

CAT n°2 Chez un coronarien à faible aptitude physique candidat à une chirurgie à haut risque (concertation multidisciplinaire) Rechercher des marqueurs de risque • Antécédents d’infarctus • AVC / AIT • Angor • Diabète • Insuffisance cardiaque • Insuffisance rénale Mesure à mettre en œuvre : # RF