Mortalité maternelle: quelles politiques en matière de ressources humaines (Mediterranean countries) Patrick F. THONNEAU MD, PhD, Obs-Gyn, Senior researcher at INSERM (France) Director and Representative of IRD (Institute of Research for Development) for Tunisia and Algeria French Embassy in Tunis

Un premier constat « méditerranéen » Les pays méditerranéens ont tous opté pour une politique de l’accouchement assisté (indicateur clé des ODM), devant être réalisé par des personnels qualifiés (excluant donc accoucheuses traditionnelles et auxillaires) Les pays méditerranéens ne sont pas tous engagés vers une politique nationale effective de réduction de la mortalité maternelle Les pays méditerranéens présentent des TMM intermédiaires entre ceux des pays industrialisés et des pays en développement

Réduire la mortalité et morbidité maternelle une nécessaire et évidente adéquation entre « besoins – ressources »

Adéquation besoins - ressources Besoins: Identifier ses besoins c’est aspirer à modifier un état actuel en un état souhaité (en santé maternelle, les besoins sont le plus souvent exprimés sous forme d’objectifs - par exemple, diminuer par 2 la MM par hémorragie) Ressources: C’est disposer d’un inventaire des ressources humaines existantes, de celles à compléter, à distribuer et/ou redistribuer . . ceci pour assurer une continuité des soins et une prise en charge adaptée au différents niveaux de la pyramide obstétricale et néonatale

Besoins L’évaluation des besoins humains implique de : connaître, le plus précisément possible, dans un pays/région donnée, la situation de la santé maternelle, non seulement les taux de mortalité maternelle (indicatifs mais peu opérationnels) mais surtout ceux de morbidité maternelle, des pathologies spécifiques, de transfert obstétrical et/ou néonatal disposer des effectifs des personnels concernés et de leur qualité s’accorder sur la présence et l’adéquation entre le matériel technique disponible et les situations obstétricales et néonatales rencontrées comprendre le fonctionnement/dysfonctionnement réel de la pyramide obstétricale concernée dans la région, voire le centre/hôpital/clinique (responsabilités réelles/partagées entre obstétricien et sage-femme, dépistage et orientation, continuité de soins, système de gardes, utilisation des guidelines, décision des références, etc.) traduire ces besoins sous forme d’objectifs à atteindre (par exemple, réduire le nombre de souffrances fœtales, mais cela peut aussi signifier obtenir plus de personnels paramédicaux, plus d’anesthésistes, voire mettre fin à certains dysfonctionnement qui semblent préjudiciables !)

Ressources humaines (et matérielles) Niveau de base essentiel constitué par des sages-femmes, voire des infirmières ayant acquis une compétence reconnue en obstétrique et néo-natalogie. Le curriculum de ces sages-femmes doit être adapté aux fonctions exercées – attention: les objectifs d’une sage-femme exerçant principalement en PMI ou ayant des activités libérales seront plus axés sur la prévention et l’éducation sanitaire (dépistage et prévention des grossesses « à risque » ). A contrario, les sages-femmes exerçant spécifiquement en salle de travail doivent axés leurs objectifs sur le management direct de l’accouchement, le respect des guidelines et la complémentarité opérationnel avec le médecin référent . Niveau supérieur constitué par des médecins obstétriciens qualifiés pouvant prendre en charge médicalement et chirurgicalement les principales urgences et complications obstétricales et néo-natales. Le respect des « bonnes pratiques », le suivi des guidelines impliquent un rôle majeur des sociétés nationales de Gyn-Obs et de la diffusion/utilisation des recommandations internationales (formation médicale continue, remise à jour via des conférences régionales, etc.). Une complémentarité avec les services de néonatalogie est un maillon important de ce dispositif (souvent négligé) permettant d’assurer des soins adaptés (rapides et effectifs) aux nourrissons présentant des complications à la naissance (morbidité néo-natale précoce !) Niveau supérieur de référence doit être dévolu à des centres/hôpitaux (régionaux voire nationaux le plus souvent) pouvant être amenés à prendre en charge des complications graves, rares et nécessitant un plateau technique très spécialisé (par exemple pathologies maternelles cardio-vasculaires, malformations néo-natales, etc..). Ce niveau de référence nécessite une articulation ad hoc (et quelquefois déficiente) avec le niveau inférieur dans ces transferts obstétricaux et/ou néonataux. Autres ressources ? Santé publique, Epidémiologie, Education sanitaire . . .

Quels acteurs assurent le lien et l’adéquation entre besoins (objectifs) et ressources Le Ministère de la Santé et ses délégations régionales, les directeurs d’établissements (publics et privés) Programme national sur la mortalité/morbidité maternelle et néonatale (choix des indicateurs retenus) avec un plan d’action décliné en objectifs Déclinaison/planification de ces objectifs et moyens au niveau régional (allocations/redistribution de ressources matérielles et humaines) -Relais et suivis via les directions hospitalières (publiques et privées) Evaluation – atteinte des objectifs – dysfonctionnement, etc. Les Sociétés représentatives des professionnels concernés (Gyn-Obs, sages-femmes) – formations continues, guidelines ciblés, etc. Les Usagères (Société civile): force de propositions et de relais socioculturels – implication dans des campagnes d’information et de dépistage (par exemple dans la réduction des accouchements à domicile en Tunisie)

Difficultés, contraintes, limites Programme/plan national inexistant et/ou non « supporté » de façon pérenne et forte par le politique++++ Traduction insuffisante de ce plan en programme d’action (objectifs chiffrés peu réalistes et trop généraux) – notion d’adaptabilité ++ Peu/pas d’implication et surtout d’appropriation réelle des personnels concernés (direction médicale et professionnels)++ Disparités régionales fortes (et sources de tension) en termes de ressources matérielles et humaines++ - contraintes divergentes entre secteurs publiques et privés+ Absence ou faible rétro information auprès des personnels et de la société civile sur les résultats en cours+

Les ressources humaines = un point essentiel dans les politiques de réduction de la mortalité/morbidité maternelle et néonatale Evaluation initiale, programmation, planification aux différents niveaux de la pyramide obstétricale, déploiement et réallocation des ressources, continuité des soins, formations ciblées, suivi et feed-back épidémiologique . . . Autant de points d’ancrages, de programmes où doivent prendre place et s’articuler les divers acteurs concernés . . . décideurs politiques, planificateurs régionaux, personnels concernés, associations professionnelles et société civile