Cours 3 SES Structure, évolution, maîtrise des dépenses de santé M me Labalette

Rappel : Mortalité foeto-infantile Taux de mortalité infantile : France en 2007 : 3,6 ‰ Disparités géographiques : en 2005 = 2,5 ‰ (Limousin)  4,5 ‰ (Lorraine) OMS 2006 : Pour 1000 naissances vivantes France 4 ‰ États Unis 7 ‰ Niger 148 ‰ Russie 10 ‰ Inde 57 ‰ 2 2

Rappel : Mortalité foeto infantile Taux de mortalité néonatale: Nombre de décès d’enfants dans la période néonatale(1 année)/ nombre de naissances vivantes (1 année) le tout fois 1000. Période néonatale = 0 à 28 jours de vie. OMS 2006: France 2 pour 1000 Etats Unis 4 pour mille Niger 41 pour mille Russie 7 pour mille Inde 39 pour mille 29/09/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Rappel : Taux de prévalence Indicateur statique, instantané. Nombre de cas observés dans la population P à un instant t / nombre d’individus total de la population P à un instant t. Mesure tous les cas, sans distinction des nouveaux cas et anciens cas. Ex 2: prévalence de la tuberculose en 2006 = 8,5 / 100 000 tests. (InVS mars 2008) 29/09/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Rappel : Taux d’incidence Indicateur dynamique : représente la vitesse de survenue d’une maladie. = Nombre de nouveaux cas observés pendant une période Δt / nombre de personnes-temps pendant la durée Δt . Taux d’incidence de la tuberculose en Ile de France En 2006, 173 / 100 000 Pour les épidémiologistes, le taux d’incidence porte sur une courte période. On parle de taux d’attaque. 29/09/2008 Propriété de Hermann Lumbu

Plan Introduction Les sources de données Les agrégats des comptes de la santé Définitions, chiffres et évolutions Les financeurs (ex de la CSBM) Les facteurs influençant les dépenses de la santé Maîtriser les dépenses de santé 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

1 . Introduction dépenses de santé Pour quoi? Les postes de dépenses Soins, prévention, médicaments, transports Ambulatoire / hôpital et clinique Recherche, formation, gestion du système de santé Par qui? Les consommateurs Les bénéficiaires = les ménages Pour qui? Les financeurs Les ménages L’assurance maladie Les mutuelles et assurances privées L’Etat 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Introduction : dépenses de santé Facteurs de demande de soins Facteurs d’offre de soins Consommation médicale Prix ET volumes Dépenses de santé 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

2. Les sources de données Les comptes nationaux de la santé Comptes satellites de la comptabilité nationale Evaluent rétrospectivement chaque année la consommation et le financement de la « fonction santé » La « fonction santé » est l’ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé. Les montants de l’ensemble des postes de la fonction médicale sont exprimés sous forme d’agrégats 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

3. Les agrégats des comptes de la santé Définition d’un agrégat : grandeur synthétique qui mesure le résultat d’un ensemble économique Les 3 agrégats des comptes de la santé La consommation médicale totale (CMT) = consommation de soins et biens médicaux (CSBM) + consommation de soins de médecine préventive (CSMP). La dépense courante de santé (DCS) La dépense totale de santé (DTS) 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Les agrégats : consommation médicale totale Correspond à la valeur des biens et services médicaux consommés par les ménages = Consommations de soins et biens médicaux(CSBM) + Consommation de soins de médecine préventive (CSMP) (prévention individuelle) 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Les agrégats : dépense courante de santé Couvre un champ plus large que la CMT = CMT + Les indemnités journalières (arrêt travail) Les subventions reçues par le système de santé assimilées à des dépenses Les dépenses de recherche et formation médicales Les dépenses de prévention collective Les coûts de gestion de la santé 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Les agrégats : dépense totale de santé Agrégat utilisé pour les comparaisons internationales = concept commun de l’OCDE (Organisation de Coopération et de développement économiques). = DCS MOINS Les indemnités journalières Les dépenses de recherche et de formation médicale. Une partie des dépenses de prévention collective. PLUS: Les dépenses d’investissement du secteur hospitalier Les dépenses liées à l’handicap et à la dépendance. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Agrégats : Résultats 2007 CMT : 167,1 milliards d’€. CSBM, Soit 2 477 euros/habitant Soit 8,7% du PIB CSMP 3,3 milliards =2% de la CMT 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Les agrégats : Résultats 2007 Dépense courante de santé = 206,5 milliards d’euros Dépense totale de santé = 182,9 milliards d’euros Soit 11,0% du PIB en 2006 France en 3ème position des pays de l’OCDE 15,3% du PIB aux Etats Unis. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

La CSBM Regroupe les dépenses pour Les soins hospitaliers Les soins ambulatoires (ville) Les biens médicaux (médicaments, optique, prothèses…) Transports sanitaires 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

La CSBM : structure en 2007 Total 163,8 milliards d’euros Répartition des dépenses de la CSBM par postes de dépenses – Milliards d’euros – Année 2007 (source : DREES) 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Evolution de la CSBM Augmentation constante : + 4,7 % entre 2006 et 2007 (en moyenne + 6% par an entre 2001 et 2003). 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Evolution de la CSBM Ralentissement de la croissance, entre 2004 et 2006 mais pas entre 2006 et 2007 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Évolution de la structure de la CSBM : densité POSTES 2000 (115,1 M€) 2005 (150,6 M€) 2006 (156,6 M€) 2007 (163,8 M€) 1. Soins hospitaliers 45,8% 44,5% 44,6% 44,3% 2. Soins ambulatoires 27,1% 27,2% 27,3% 27,5% 3. Transport de malades 1,7% 1,9% 2,0% 4. Médicaments 20,5% 20,8% 20,4% 5. Autres biens médicaux 5,0% 5,6% 5,7% 5,8% TOTAL 100% 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

4. Les Financeurs L’approche de dépense de santé par les comptes nationaux de la santé prend en compte: Les dépenses prises en charge par l’assurance maladie Les dépenses de l’état et des collectivités locales Les dépenses des organismes complémentaires (mutuelles, assurance et instituts de prévoyance). Les dépenses des ménages : ce qui reste à la charge des ménages (qui n’est pas remboursé). 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Structure du financement de la CSBM Financeurs 2000 2004 2005 2006 2007 Sécurité sociale de base 77,1% 77,0% 76,8% 76,6% Etat, collectivités locales, CMU C 1,2% 1,4% 1,3% Mutuelles 7,7% 7,6% 7,8% 7,9% Assurances privées 2,7% 3,1% 3,1 3,2 Instituts de prévoyance 2,4% 2,6% 2,5% Ménages 9,0% 8,3% 8,4% 8,5% TOTAL 100% 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Structure du financement de la CSBM (2) Financement des soins hospitaliers en 2007: 91,1% par la sécurité sociale 2,9% par les mutuelles 2,5% par les ménages La part de financement des soins hospitaliers par la sécurité sociale diminue (92,2% en 2000) Report sur les mutuelles (2,4% en 2003) Conséquence notamment de l’augmentation du forfait journalier hospitalier. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Structure du financement de la CSBM (3) Financement des soins ambulatoires en 2007: 65,5% par la sécurité sociale 11,1 % par les mutuelles 12,3% par les ménages La part de financement des soins ambulatoires par la sécurité sociale diminue (67,0% en 2000) Report sur les ménages (10,9% en 2000) Conséquence notamment de la mise en place de la participation forfaitaire d’1 € et de la majoration du ticket modérateur en cas de non respect du parcours de soins 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Structure du financement de la CSBM (4) Financement des médicaments en 2007: 67,6% par la sécurité sociale 11,4% par les mutuelles 13,5% par les ménages La part des financement des médicaments par la sécurité sociale augmente (65,1% en 2000) Conséquence du poids de plus en plus important des médicaments remboursés à 100% pour les ALD (la baisse des médicaments remboursés). La part des ménages a diminué entre 1995 et 2005 puis ré-augmente depuis 2005. Conséquence notamment du déremboursement des médicaments au service médical rendu insuffisant. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

5. Facteurs influençant la consommation médicale Multiples et intriqués 1. Les facteurs de demande: Le besoin Les facteurs démographique et socio-économique Les facteurs épidémiologiques 2. Les facteurs d’offre Répartition de l’offre sur le territoire Progrès technique et innovation (et diffusion) Pratiques professionnelles. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Demande : Le besoin ressenti Le besoin naît quand l’individu estime que son état de santé a changé par rapport à son état de santé antérieur (morbidité ressentie) ou par comparaison avec les autres. Il dépend de: La croyance et la confiance dans le système de santé La sensibilité à la douleur, etc. Le niveau de connaissance : niveau de culture et d ’éducation globale, vulgarisation, Internet. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Demande : facteurs démographiques La consommation médicale est plus élevée aux âges extrêmes. Petite confiance : problèmes de santé spécifiques, examens obligatoires. Personnes âgées : poly pathologie (généralistes > spécialistes) Les femmes consomment plus que les hommes Perception de la santé différente (morbidité déclarée des femmes > hommes) Contacts avec le système de soins plus fréquents pour les femmes de 20 à 50 ans (gynéco, grossesses). 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Demande : facteurs socio-économiques Catégorie socioprofessionnelle (CSP) et revenus Les ouvriers et artisans commerçants ont moins souvent recours au système de soins et consultent moins souvent les spécialistes que les autres CSP. Les employés et ouvriers renoncent davantage aux soins (surtout pour l’optique et le dentiste) que les autres CSP, à âge, sexe, et couverture sociale comparable. Lieu de la résidence : Ville > campagne : effet d’offre probable. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Demande : facteurs socio-économiques La protection sociale: Masque le coût réel des soins et facilite la consommation Complémentaire santé (mutuelle) En l’absence de complémentaires, consultation, soins dentaires et lunettes moins fréquents 28% des personnes sans complémentaires déclarent avoir déjà renoncé à des soins contre 12% des bénéficiaires d’une mutuelle privée (enquête IRDES 2004). 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Demande : facteurs épidémiologiques Maladies chroniques (obésité, maladies cardiovasculaires, maladies ostéo-articulaires, et cancers ) : leur prévalence augmente en raison : Du vieillissement de la population, Des comportements à risques de plus en plus répandus : tabac, alcool , alimentation déséquilibrée, sédentarité, Des progrès médicaux (« chronicisation » des maladies antérieurement mortelles). Traitement long et coûteux (ALD) Concentration des dépenses de santé : 10% de la population concentrent 70% des dépenses de l’assurance maladie. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Offre : répartition de l’offre sur le territoire Plus l’offre augmente, plus la demande de santé de la population est importante : phénomène  de « demande induite » Offre de soins : Hospitaliers : Augmentation du nombre de lits augmentation du nombre d’hospitalisations. Ambulatoires : augmentation de la densité de médecins  augmentation du nombre de consultations 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Offre: progrès technique Mise au point de moyens diagnostiques et traitement innovants et coûteux Imagerie, biologie moléculaire. Médicaments innovants (anticancéreux, immuno-modulateurs, biothérapie…), techniques chirurgicales, etc. Diffusion de ces innovations L’innovation crée aussi la demande 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Offres : les pratiques professionnelles Face à une situation clinique identique, les praticiens peuvent adopter des stratégies de diagnostic et de traitement différentes : Prescription d’examens complémentaires ou non Prescription d’antibiotiques ou non. Etc. Les différences de prise en charge peuvent s’éloigner de la stratégie optimale En termes de qualité En termes de coûts 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

6. Maîtrise des dépenses de santé. Diminuer les dépenses? … Impossible? … Augmentation inéluctable  Maîtrise Pour l’assurance maladie+++. En diminuant : Les volumes de consommation : action sur les facteurs d’offre et de demande. Les prix et les coûts. Contraintes : Accessibilité des soins (géographiques et financière), équité. Qualité des soins    « Maîtrise médicalisée » 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur l’offre L’ONDAM (Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie)(ordonnance Juppé du 24 avril 1996). Outil prévisionnel des dépenses de l’AM : l’objectif de dépenses est fixé chaque année. Enveloppe votée par le parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale ONDAM 2008 : 152 milliards d’€. L’ONDAM est dépassé tous les ans. En 2007 : voté 144,8 M €  Réalisé : 147,8 M € 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur l’offre (2) La planification sanitaire : le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) (loi du 31/07/1991). Elaboré par les ARH (Agences Régionales d’Hospitalisation) (ordonnances de 1996). Objectif : répondre au mieux aux besoins de santé de la population. Organise la répartition et rationalise l’offre de soins hospitaliers, en lits et en équipements lourds. Fixe les objectifs en volume d’activité. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur l’offre (3) Modalités de financement des hôpitaux. 1983 : budget global Pour limiter la croissance des dépenses (enveloppe fermée). Remplacée progressivement depuis 2004 par la Tarification à l’Activité (T2A) pour le secteur Médecine-Chirurgie-Obstétrique (loi de financement de la sécurité sociale 2003). Pour mieux allouer les ressources et accroître l’efficience. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesure ayant une action sur l’offre (4) Régulation du nombre de professionnels de santé : Ex : le numerus clausus pour les études médicales (depuis 1971) 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur l’offre (5) Amélioration des pratiques professionnelles: Création de la HAS (Haute Autorité de Santé) (Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie). Certification des établissements de santé Emission de recommandation de bonne pratique Évaluation des pratiques professionnelles Responsabilisation des prescripteurs: Exemple : incitation à prescrire des médicaments génériques. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur l’offre (6) Amélioration de la coordination des soins (loi du 13/08/2004 de réforme de l’assurance maladie). Mise en place du parcours de soins coordonné autour du médecin traitant Affections de longue durée : meilleure définition et mise en place de protocole de soins Autres exemples d’amélioration de la coordination des soins : Réseau de soins Dossier médical personnel 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur la demande Augmentation de la part financière restant à la charge des patients. Augmentation du forfait hospitalier Loi du 13 août 2004 de réforme de l’assurance maladie : Participation forfaitaire de 1 € pour chaque acte Diminution du remboursement de l’AM en cas de non respect du parcours de soin coordonné Déremboursements des médicaments au service médical rendu insuffisant 01/01/2008 : Franchises médicales de 50 c par boîte de médicaments et 2 € par transport. 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur la demande Prévention et éducation pour la santé Pour diminuer l’incidence de certaines maladies chroniques et /ou coûteuses. Diabète, HTA, cancers, obésité…  Messages sanitaires par exemple (PNNS). Pour diminuer l’incidence des complications des maladies chroniques Meilleur équilibre d’un diabète pour diminuer les risques d’insuffisance rénale, de maladies cardiovasculaires, de cécité, d’amputations  éducation thérapeutique, coordination de la prise en charge 14/10/2008 Propriéte de Hermann Lumbu

Mesures ayant une action sur les prix Contrôle des prix : les tarifs conventionnés Convention entre assurance maladie et médecins Exemple : tarif d’auscultation chez un médecin généraliste = 23€ (peut être dépassé uniquement par les médecins du secteur 2) Médicaments génériques : incitation à la prescription et à la substitution. Déremboursement des médicaments au service médical rendu insuffisant. 14/10/2008 Propriété de Hermann Lumbu