Lithogénèse Comment se forment les calculs? Urine: Eau Substances chimiques Concentration Sursaturation -> nucléation (cristaux) Substances chimiques peu solubles dans l’eau Calcium Oxalates, phosphates Acide urique Croissance Temps Retention Facteurs anatomiques: stase, ralentissement du flux urinaire

De quoi dépend la composition des urines? Alimentation Calcium? Sel? Protéines? Viandes? Culturel Climat Soleil: vitamine D, absorption de calcium Hydratation Social Système de santé Pays industrialisés, tiers monde Environnement Bactéries Bactéries Métabolisme 95%: calculs calciques

Pathophysiologie des calculs calciques Excès de concentration en calcium et/ou oxalate Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) Apport alimentaire de calcium Sel Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) Hyperoxaliurie Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j) Hyperuricurie Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique Hypocitraturie Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

Hypeparathyroïdie primaire Hypercalciurie Absorptive Rénale Résorptive 1% des patients Hypeparathyroïdie primaire Normocalcémie PTH ↓ Type I (plus grave) Type II mais balance négative PTH ↑ (hyperparathyroïdie secondaire) 1,25 di-OH vitamine D ↑ Absorption intestinale ↑ Resorption osseuse ↑ PTH ↑ ↑ Hypercalcémie Phosphaturie Type II: Calciurie se normalise sous régime pauvre en calcium Hypercalciure malgré régime pauvre en calcium

Pathophysiologie des calculs calciques Excès de concentration en calcium et/ou oxalate Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) Apport alimentaire de calcium Sel Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) Hyperoxaliurie Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j) Hyperuricurie Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique Hypocitraturie Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

Apport en calcium et oxalurie Oxalate Oxalate Calcium Malabsorption des lipides intestinales: saponification avec le calcium

Hyperoxalurie Oxalurie > 45 mg/j ou > 450 µmol/j Hyperoxaliurie primitive Type I: déficit enzymatique: alanine-glyoxyulate-transférase (AGT) Néphrocalcinose, insuffisance rénale terminale à 15 ans, HTA, troubles du rythme Type II: extrèmement rare, déficite en glycérate déshydrogénase Hyperoxaliurie secondaire Vitamine C Décolonisation Oxalobacter formigenes (antibiotiques?) Hyperoxalurie intestinale Absorbtion pahtologique: perméabilité augmenté suite à une infection Malabsorption: saponification (graisse+calcium)

Pathophysiologie des calculs calciques Excès de concentration en calcium et/ou oxalate Hypercalciurie: absorptive, rénale, résorptive Hypercalciurie idiopathique (50% des patients) Apport alimentaire de calcium Sel Protéines animales (« acidose métabolique », mobilisation du calcium osseux, diminution du pH urinaire, hypocitraturie) Hyperoxaliurie Favorisée par un apport trop faible de calcium (<600mg/j) Hyperuricurie Facteur favorisant de la cristallisation oxalo-calcique Hypocitraturie Le citrate se lie au calcium, en compétition avec l’oxalate ou le phosphate

Hyperuricurie Deux étiologies: pH urinaire < 5,5: cristallisation Alimentaire, (abats, dégradation de la purine) Endogène pH urinaire < 5,5: cristallisation Favorise la formation de calculs d’oxalate de calcium Nucléation hétérogénique Environ 25% des patients ayant un calcul d’oxalate de calcium ont une hyperuricurie

Hypocitraturie Acidose -> réabsorption de citrate urinaire Acidose tubulaire Hyperoxaliurie intestinale Hypokalémie (acidose intracellulaire) Exercice physique (accumulation d’acide lactique) Protéines animales Excès de sel

Pathophysiologie des calculs non calciques Calculs d’acide urique Calculs de cystine Calculs infectieux

Calculs d’acide urique pH urinaire Excès d’acide urique uriniare Goutte Pathologies myéloprolifératives (dégradation des noyaux, dérivées de purine) Diarrhée chronique (colite ulcéreuse, entérite) Diurèse diminuée Déficit alcalin Traitement: Régime (pauvre en purine) Alcalinisation par citrate de potassium Allopurinol = Zyloric

Calculs de cystine « COLA » cystine, ornithine, lysine, arginine calculs peu radio-opaques, résistants aux ondes de choc récidivantes Seuil de cristallisation: > 250mg/l

Calculs infectieux Microorganismes, activité « uréase » Urée -> ammoniaque, pH ↑ Cristatallisation du phosphate Germes: Proteus Klebsielle Pesudomonas Staphylococcus Stase urinaire, infection

Enquête étiologique d’une lithiase urinaire

Objectifs de l’enquête étiologique Identifier la nature de la lithiase, Reconnaître une variété spécifique (cystine, acide urique, hyperoxalurie primaire) Aspect radiologique SPIR Reconnaître une maladie (lithiases secondaires) Identifier les facterur de risque Nutritionnels Métaboliques

Analyse du calcul Aspect radiologique: Calculs radio-opaques: Oxalate de calcium dihydraté: spiculé Oxalate de calcim monohydraté: rond ou memmelonné Phospate da calcium, rond très opaque Moyennement radio-opaque: Struvite (phosphato magnésium ammoniaque), coralliforme Faiblement radio-opaque Cystine Radio-transparent Acide urique Analyse par spectrophotométrie infrarouge (SPIR)

Objectifs de l’enquête étiologique Identifier la nature de la lithiase, Reconnaître une variété spécifique (cystine, acide urique, hyperoxalurie primaire) Aspect radiologique SPIR Reconnaître une maladie (lithiases secondaires) Identifier les facterur de risque Nutritionnels Métaboliques

Types d’exploration Exploration de première intention Tous les patients Exploration approfondie Lithiase sévère, évolutive Enfant Rein unique Lithiase multiple, néphrocalcinose Insuffisance rénale

Examens de première intention à faire 2 fois Sang Urines de 24 heures Urine du réveil Créatinine Volume Densité Calcium pH Acide urique Urée Cristaux Sodium ECBU

Interprétation des examens de première intention Paramètres Seuils pathologiques Orientation étiologique Calcémie > 2,6 mmom/l Hyperparathyroïdie? Sarcoïdose? Vitamine D? Calciurie > 0,1 mmol/kg/j (> 4mg/kg/j) > 3,8 mmol/l Hypercalciurie de débit Hypercalciurie de concentration Uricurie > 4,5 mmol/j > 2,4 mmol/l Hyperuricurie de débit Hyperuricurie de concentration Urée urinaire > 5,5 mmol/kg/j Apport en protéines >1g/kg/j Natriurèse > 150mmol/j Apport en sel >9g/j Créatininurie Homme: 9-18 mmol/j Femme: 8-16 mmol/j Valeurs trop bas suggèrent une collection insuffisant d’urine Diurèse < 1,5 l/j Dilution insuffisante Densité > 1020 Diurèse nocturne insuffisante

Exploration approfondie Sang Urines de 24 heures Urine du réveil Créatinine Volume Densité Calcium pH Acide urique Urée Cristaux Ionogram (acidose?) Sodium ECBU phosphatémie Citrate Oxalate Magnésium

Prévention: mesures aspécifiques Diurèse > 2000 ml Diminution du sel Diminution de la consommation d’oxalate

Prévention: oxalate de calcium Restriction de l’apport de calcium? Balance négative, ostéoporose, absorption d’oxalate Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med 2002; 346(2):77-84. Régime pauvre en sel et en protéines animales donne de meilleurs résulats que la restriction calcique (charge acide alimentaire, mobilisation du calcium osseux -> restriction en calcium aboutit à une résorption osseuse) Apport de calcium normal

Thiazides (Esidrex, 50 mg) Traitement de l’hypercalciurie rénale et de l’hypercalciurie absorptive + diurèse > 2,5 litres !!! Favorise la réabsorption tubulaire du calcium Corrige l’hyperparathyroïdie secondaire et le métabolisme de la vitamine D. Compléter par l’administration de citrate de potassium: (6g dilué dans 2 litres) Prévention de l’hypokaliémie Augmentation du citrate urinaire

Citrate de postassium Remplace l’eau de Vichy Retention de sodium Effet du citrate de potassium (6 g dans 2 ltires d’eau) Augmente la citraturie Effet protecteur: Inhibition de la cristallisation de l’oxalate de calcium Augmente le pH uriniare Dissolution des calculs d’acide urique, cystine Corrige l’acidose métabolique Diarrhée chronique Acidose tubulaire

Allopurinol = Zyloric Inhibiteur de la xanthine oxidase Diminue le taux d’acide urique

Α-Mercapto-propionyl-glycine (= tiopronine = ACADIONE) Penicillamine: toxique ACADIONE: 1+1+2cp/jour Cystine -> cysteine, (ponts disulfides, plus soluble) Alcalinisation par citrate de potassium: pH 7

Traitement de l’oxaliurie intestinale Régime pauvre en oxalates Régime hypolipidique Carbonate de calcium p.os Citrate de potassium: corrige l’acidose et augmente la citraturie

Pour en savoir plus… Fiche diététique de l’Association Française d’Urologie Cystinurie Le Centre de Recherches et d'Informations Scientifiques et Techniques Appliquées aux Lithiases (CRISTAL)