Thrombose veineuse profonde : TVP Définition : présence de thrombus au niveau d’une veine profonde de l’organisme

TVP Toutes sortes de localisation peuvent être observées : mésentérique, cérébrale, rénale….. Les localisations les plus fréquentes concernent les membres inférieurs

Rappel anatomique Etage cave inf Arcade crurale Etage iliaque Etage fémoral Rotule

Rappel anatomique Etage poplité Etage jambier

Rappel physiologique Moteur du retour veineux Position couchée : mouvements respiratoires Position debout : pompe musculaire du mollet dont le fonctionnement suppose des veines valvulées, des articulations mobiles, une activité physique

TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Stase sanguine Lésions pariétales Hypercoagulabilité

TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Stase sanguine Alitement Insuffisance cardiaque Immobilisation Obésité Grossesse Chirurgie Collapsus……

TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Lésions pariétales Traumatismes Infections (toxines) Lésions compressives (patho tumorale)

TVP : Circonstances déclenchantes et facteurs de risque Hypercoagulabilité Cancer Pathologie inflammatoire Grossesse Médicaments (oestroprogestatifs, chimiothérapie) Déshydratation Pathologie hématologique (polyglobulie, leucémies) Anomalies familiales de la coagulation

TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues

TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues ≈ 700 000 TVP par an en France

TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues ≈ 700 000 TVP par an en France ≈ 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000 mortelles par an en France

TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues ≈ 700 000 TVP par an en France ≈ 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans

TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues ≈ 700 000 TVP par an en France ≈ 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative

TVP : Incidence Mal connue : beaucoup de TVP passent inaperçues ≈ 700 000 TVP par an en France ≈ 100 000 embolies pulmonaires (EP), dont 10 000 mortelles Risque relatif x 2 au delà de 60 ans Risque relatif x 3 à 4 sous contraception oestroprogestative Maladie post phlébitique estimée à 0.5 à 1% de la population

TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent

TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent Parfois extension vers les veines profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle (TVS)

TVP Physiopathologie Départ distal le plus souvent Parfois extension vers les veines profondes à partir d’une thrombose veineuse superficielle (TVS) Départ proximal plus rare

TVP : Physiopathologie Formation du thrombus

TVP : Physiopathologie Croissance du thrombus non occlusif

TVP : Physiopathologie Extension du thrombus vers l’aval vers l’amont occlusif

TVP : Physiopathologie Adhésion, fixation à la paroi

TVP : Physiopathologie Migration : Embolie pulmonaire

TVP : Physiopathologie Reperméation sans séquelles

TVP : Physiopathologie Reperméation avec dévalvulation

TVP : Physiopathologie Reperméation avec séquelles partiellement obstructives

TVP : Physiopathologie Reperméation avec rétraction : séquelles restrictives

TVP : Physiopathologie

TVP : Physiopathologie Le retentissement clinique est fonction Du caractère obstructif ou non obstructif du caillot Des possibilités de circulation collatérale (carrefours respectés ou concernés par la thrombose) De l’importance des manifestations inflammatoires (thrombus fixé)

TVP : Clinique Phlegmatia alba dolens Augmentation de volume du membre inférieur + douleur + œdème Parfois augmentation de chaleur locale Parfois signes généraux : fièvre, tachycardie

TVP : Clinique Phlegmatia Coerulea Tableau rare mais grave Augmentation de volume du membre inférieur, cyanosé, froid, douloureux Participation ischémique : évolution vers des troubles sensitivomoteurs Engage la vitalité du membre

TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs

TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque :

TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes

TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes Antécédents personnels

TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes Antécédents personnels Antécédents familiaux

TVP : Diagnostic Clinique peu fiable : 50 % de faux positifs, 50 % de faux négatifs Y penser systématiquement chez les patients à risque : Circonstances favorisantes Antécédents personnels Antécédents familiaux Demander les examens susceptibles d’affirmer ou éliminer le diagnostic

TVP : Diagnostic Intérêt des D Dimères Ce sont des produits libérés par la dégradation de la fibrine Si leur dosage est négatif on peut éliminer de façon quasi certaine le diagnostic de TVP ou d’EP Si leur dosage est positif on ne peut pas par contre affirmer le diagnostic de TVP ou EP

TVP : Diagnostic Echo doppler Permet d’affirmer ou infirmer le diagnostic de TVP dans la plupart des cas Non invasif, peu cher, renouvelable Permet de préciser le niveau d’extension et l’aspect du caillot Déroulement

Echographie et système veineux Structure anéchogène ,bordé d ’un fin liseré Test de compression : = principal critère d ’identification

Test de compression

TVP : Diagnostic Echo doppler : limites Localisations ilio cave (obésité, grossesse, suites de chirurgie abdomino pelviennes) Localisations jambières (obésité, sensibilité…) Patients non coopérants Patients à mobilité limitée Etat cutané Séquelles de phlébite

TVP : diagnostic Autres examens Phlébographie Angioscanner Principe Inconvénients Interets Angioscanner

Traitement TVP Buts : éviter l'extension du thrombus et diminuer le risque d'embolie pulmonaire et de maladie post-thrombotique. Le traitement associe toujours un anticoagulant et la mise en place d'une contention élastique.

J0 Chevauchement AVK Stop - Relais HBPM / AVK - +++++ J0 J5/7 M3 M6 ATI AVK AVK 2<INR<3 AVK Stop ATI ATI AVK Stop - Relais HBPM / AVK -

TVP traitement ATI Lovenox, Fragmine, Fraxiparine 2 injections par jour SC Fraxodi, Innohep, Arixtra 1 injection par jour SC Héparine sodique pompe IV Héparine calcique 2 inj /j SC Surveillance de la numération plaquettaire (Sauf ARIXTRA) -Contre indiquées si clearance créatinine < 30 Surveillance de la numération plaquettaire Surveillance TCA

TVP traitement héparinique Arixtra (fondaparinux) 1 inj/j SC Pas de surveillance de la numération plaquettaire CI si clearance < 30

TVP et Contention-Compression élastique * Indispensable * Contention diurne Comment : bandes élastiques, bas , collant ou chaussette de contention de classe II voire III adaptée à la taille du patient NB : les bas anti-thromboses ( de prévention) n'ont aucune efficacité en cas de TVP +++

TVP : TTT contention Prévient l’extension (limite la stase) Evite dilatation du réseau veineux de suppléance Améliore reperméabilisation Lutte contre l’œdème Soulage

TVP : autres traitements Thrombolyse Chirurgie De désobstruction Les interruptions cave inférieures

TVP : Complications Complications proches Complications lointaines Embolie pulmonaire Embolie paradoxale (rare) Extension de la thrombose veineuse Complications lointaines Récidives de TVP Maladie post phlébitique Complications du traitement

TVP : Prévention Chez qui ? Comment ? Patients à risque : ATCD, âge, cancer, varices, ins. Cardiaque, + etc… Circonstances à risque : alitement, chirurgie, etc.. Comment ? Méthodes physiques : contention, nursing, chasse active et passive Médicaments : ATI, (AVK)

TVP : Prévention Lovenox Fraxiparine Risque modéré 2000 u/j Risque élevé et prophylaxie en milieu médical 40 mg soit 4000 u/j Fraxiparine Risque modéré 2850 U/j (0.3 ml) Risque élevé 38 u/kg/j J0 à J4, puis 57 u/kg/j

TVP : Prévention Arixtra 2.5 mg/j 1.5 mg/j si clearance entre 20 et 50 ml/mn

Prévention de la maladie post phlébitique Contention +++ TTT précoce

Problèmes spécifiques aux TVP des membres supérieurs Pas de contention dans la très grande majorité des cas Thromboses insolites Responsabilité fréquente des cathéters centraux et chambres d’injection (PORT A CATH) Complications emboliques possibles