Gestion du bilan hydrique au cours du SDRA DESC réanimation médical, Fevrier 2008 Borsali Ansil

Introduction - Stratégie poumon sec ou humide dans le SDRA ? - Quel soluté de remplissage pour atteindre l’objectif ? - Le monitorage de la stratégie de remplissage ?

Effets de l’oedeme pulmonaire - SDRA  lésion de la barriere alv-cap  œdème pulmonaire avec pour conséquences:  Diminution de la compliance pulmonaire  Augmentation du travail respiratoire  Hypoxémie par shunt  Altération du surfactant  Majoration des lésions de la barriere alv-cap  HTAP par hypoxémie et compréssion vasculaire

Objectif de PEC du SDRA - Réduction de l’œdème pulmonaire:  Limiter la filtration liquidienne à travers la paroi alv-cap des patients souffrant de SDRA.  Baisse de la pressions intra capillaire hydrostatique et augmentation de la pression oncotique ( loi de Starling )

Sepsis et SDRA - Sepsis  hypovolémie  remplissage vasculaire  augmentation de la survie ( Rivers, NEJM 2001) - Phase précoce du SDRA  augmentation perméabilité capillaire  majoration de l’œdème si remplissage intravasculaire important  Surmortalité dans le SDRA si balance hydrique positive ( Simmons, Am Rev Res 1987 ) - Agir à la phase secondaire après stabilisation du sepsis avec pour objectif un bilan hydrique nul ou négatif ( détection de la phase secondaire ? )

Les solutions ? - Stratégie de remplissage restrictive visant à limiter l’élévation des pressions hydrostatiques ( bilan hydrique nul ou négatif ) - Utilisation d’un soluté de remplissage à fort pouvoir oncotique

Stratégie de poumon sec et SDRA ( Vincent JL, Sepsis in European ICU, CCM 34, 2006 ) - Etude de cohorte SOAP retrouve que le bilan liquidien des 72 premières heures de réanimation est un facteur indépendamment associé à une surmortalité

Stratégie de poumon sec et SDRA Mitchell, Am Rev Resp Dis 1992 -Etude prospective randomisée, 101 patients - Patients de réanimation avec insuffisance respiratoire aigue d’étiologies diverses - Une stratégie de remplissage restrictive / stratégie libérale basée sur la mesure de l’eau pulmonaire extra-vasculaire -Les patients chez qui le remplissage était limité recevaient un traitement diurétique dès l’obtention d’une stabilité HD  Diminution de la durée de VM et de séjour en réanimation dans le groupe remplissage restrictive.  Mais augmentation de la créatininémie

Stratégie de poumon sec et SDRA Simmons, Am Rev Resp Dis 1987 - Etude observationnelle - 113 patients - Perte de poids et bilan hydrique bas sont associés à une réduction de la mortalité, dans le SDRA

Comparaison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury, ARDS Network Wiedemann NEJM 2006 - 1000 patients inclus = 1000 SDRA / ALI - Réanimation agressive avant inclusion ( bilan hydrique positif + 2 litres ) - Remplissage avec stratégie libérale ou restrictive ( PVC < 4, PAPO < 8 mmHg ) à une phase tardive ( 41 heures en moyenne )

- 1576 +/- 519 ml 5287 +/- 576 ml Patients sans choc 2904 +/- 1008 ml 10138 +/- 922 ml Patients en choc - 136 +/- 491 ml 6992 +/- 502 ml tous Groupe restrictif Groupe libéral Bilan E/S cumulé à J7

- Critères d’inclusion: atteinte pulmonaire bilatérale et nécessité d’une intubation et VM avec une PEEP et PaO2 / FIO2 < 300 mmHg - Critère de jugement principal : mortalité à J60 - Critères de jugement secondaires : Calcul du nombre dejours sans VM, sans dysfonction d’organe et surveillance des paramètres pulmonaires

Population FACTT

Résultat FACTT

Limites FACTT - Population étudiée plutôt jeune avec peu de comorbidité ( bonne tolérance de l’insuffisance rénale fonctionnelle induite par la restriction hydrique donc à faible risque de développer une nécrose tubulaire et d’entrainer une EER ) - Procédure de l’étude compliquée, difficile à observe dans la pratique quotidienne ( 18 protocoles )

Conclusion FACTT - Utilisation d’une stratégie de remplissage restrictive ( PVC et PAPO basses ) permet :  Une diminution de la durée de VM et de séjour en réanimation sans majoration des défaillances extra pulmonaires  Aucun bénéfice sur la survie à J60 - Pas d’influence du type de cathéter utilisé ( PVC = PAPO ) pour la surveillance hémodynamique ou sur la mortalité à J60

Quel soluté de remplissage pour poumon sec - Hypoprotidémie ( hémodilution et hypercatabolisme des patients de réanimation) facilite l’œdème pulmonaire - La lésion de la barrière alv-cap limite l’intérêt d’un remplissage avec l’albumine dans le SDRA, pour corriger l’hypoprotidémie car fuite d’albumine

Albumine et SDRA - Martin, CCM 2000, 455 patients septiques: Hypoprotidémie prédicteur indépendant de survenue de SDRA - Martin, 2002 CCM:  37 patients SDRA, protidémie < 50 g / L G1: perfusion albumine ( 75 g / j + furosémide pour perte de poids de 1Kg / j ) / G2 placebo  Aucun bénéfice sur le rapport PaO2/FiO2

PVC / PAPO - PVC: précharge VD - PAPO: Débit cardiaque et précharge VG - PAPO > PVC ……mais complications plus fréquentes avec cathéter de SWAN-GANZ - Conclusion FACTT:  Pas d’influence du type de catheter utilisé ( PVC = PAPO ) pour la surveillance hémodynamique sur la mortalité à J60

Plus de complications avec la SWAN-GANZ

Conclusion - Prise en charge optimale du SDRA:  Réduction du volume courant et des pressions plateaux  Thérapeutiques non ventilatoires: - DV, NO, corticoïdes …. - Modulation de l’état d’hydratation dans le SDRA ( stratégie poumon sec dès que possible, aucun intérêt de l’albumine, PVC et PAPO équivalent pour le monitorage du remplissage)