Le bilan annuel de synthèse : une simplification dans la prise en charge des patients ? Anne SIMON - SFLS – 30/10/2009 Conflits d’intérêt : laboratoires Gilead, BMS, Jansen-Cilag, GSK Anne Simon 7/12/2002

Bilan annuel de synthèse protocole de prise en charge personnalisé prenant en compte l’histoire de l’infection, son traitement, le dépistage et la prévention des comorbidités et co-infections associées et les prises de risque Evaluation médicale écrite Proposition de mise en œuvre de bilans complémentaires cliniques, biologiques et d’examens complémentaires mais aussi d’un bilan éducatif, social ou psychologique = parcours de soins et de santé personnalisé et coordonné

Simplification du bilan par proposition d’un protocole simplifiée

Prévention, dépistage et prise en charge précoce des complications et comorbidités concernent tout particulièrement les patients ayant plus de 50 ans, moins de 500CD4/mm3, ou des antécédents d’immunodépression sévère

Simplification par une proposition de mise en œuvre différente

Simplification Bilan de synthèse annuel : Protocole de prise en charge personnalisée En hôpital de jour avec possibilité de fractionner la prise en charge Dans le cadre d’une consultation de synthèse hospitalière avec tarification spécifique Suivi : coordination des soins entre ville et hôpital Préparation du bilan de synthèse annuel et mise en œuvre en ville par le médecin généraliste Valorisation des consultations hospitalières notamment paramédicales pour les prises en charge complexes réalisées

Simplification Recommandations Organiser un bilan annuel de synthèse hospitalier qui doit permettre de définir le parcours de soins et de santé personnalisé du patient. Étendre à toutes les régions la possibilité de fractionner en plusieurs séquences le bilan de synthèse annuel en maintenant une tarification d’une seule séance d’hôpital de jour (HDJ). Créer, en dehors des situations où le bilan de synthèse annuel recommandé en HDJ, un acte « consultation longue » intermédiaire entre l’acte de consultation externe et celui d’hospitalisation de jour. Valoriser les interventions paramédicales : diététiciennes, psychologues infirmiers d’ETP dans la prise en charge globale des patients.

Simplification ?

Simplification ? Maladie chronique entraînant une complexification de la prise en charge Intérêt des RCP en raison du besoin d’échanges avec des spécialistes médicaux et para-médicaux nécessitant une modification des comportements des soignants, une meilleure coopération et organisation des soins Nécessité fréquente d’une prise en charge psychosociale en ETP … complexe pas toujours disponible dans les lieux ou les temps dédiés décourageant les patients et les soignants

Simplification ? Mise en œuvre du bilan annuel en HDJ Mauvaise couverture des files actives sur les territoires des COREVIH avec prise en charge hétérogène (chiffres rapportés par quelques équipes 10 à 30 % de la file active bénéficient de cette prise en charge spécifique) Organisation complexe pour le patient et les soignants pour rester dans le cadre de la circulaire DHOS/F1/MTAA/2006/376 du 31 août 2006 dite « circulaire frontière » précisant les conditions de facturation d’un groupe homogène de séjour (GHS)

Simplification ? Mise en œuvre du bilan annuel en HDJ Difficultés de plus en plus grande pour les patients actifs de se libérer pour le bilan Compréhension de l’intérêt par les patients pas toujours claire entrainant des RDV non honorés ou reportés Impossibilité d’associer dans un même forfait tarifaire une prise en charge hospitalière et une prise en charge ambulatoire

Simplification ? Mise en œuvre en ville Implication des médecins généralistes dans le parcours de soins difficile pour la mise en œuvre du PPS Coordination ville hôpital pas toujours naturelle (pas de dossier partagé notamment) Parcours de soins en ville pas toujours facile pour les patients ayant une mauvaise couverture sociale

Simplification ? Intérêt de ce bilan pas toujours partagé Evaluation de ce bilan pas réalisée suscitant des réticences auprès des soignants et des patients sur son intérêt Qualité de la prise en charge parfois remise en question Prise en charge en hospitalisation de jour parfois remise en cause par les soignants et les patients

Conclusion Le bilan de synthèse annuel est une simplification de la prise en charge car elle est protocolisée Sa mise en œuvre n’est en revanche pas toujours simple dans l’organisation actuelle essentiellement hospitalière et remet en cause l’organisation des soins pour une prise en charge de qualité