Evaluation des réseaux de santé en France : Exemple dune mutation dans lapproche de lévaluation des politiques publiques en France Elisabeth et François Noguès Strasbourg - 03 juillet 20081

LEvaluation des réseaux de santé en France Quest ce quun réseau de santé ? Lévaluation réglementaire des réseaux de santé La situation actuelle en France ; Pourquoi la règle nest-elle pas appliquée ? Quelles solutions à cette situation ? Strasbourg - 03 juillet 20082

Quest ce quun réseau de santé ? Une organisation transversale ville-hôpital et médical-social pour : améliorer la coordination autour du patient; décloisonner les professionnels; améliorer la qualité de la prise en charge Protocoles, formation, évaluation des pratiques professionnelles… Financée par lassurance maladie sur une base forfaitaire Il y a 1000 réseaux en France pour un budget de 750M Strasbourg - 03 juillet 20083

Des objectifs fixés par la loi Article L du code de la santé publique : « les réseaux de santé ont pour objet de favoriser laccès aux soins, la coordination, la continuité ou linterdisciplinarité des prise s en charge sanitaires..(…) et assurent une prise en charge adaptée aux besoins de la personne tant sur le plan de léducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des soins (…) », Strasbourg - 03 juillet 20084

L'évaluation réglementaire des réseaux La loi prévoit (depuis 2002) un rapport d'activité annuel une évaluation interne annuelle une évaluation externe tous les 3 ans Les réseaux choisissent leur évaluateur Lassurance maladie pilote et contrôle le dispositif. Une circulaire du 2 mars 2007 a changé les règles du jeu Strasbourg - 03 juillet 20085

Les innovations de la circulaire de mars 2007 Un nouveau commanditaire : lassurance maladie L e financeur (l'assurance maladie) est désormais en charge de l'évaluation Une méthode, un calendrier 3 ans d'évaluation interne 3 mois d'évaluation externe à léchéance des 3 ans : juillet, aout, septembre Strasbourg - 03 juillet 20086

Les innovations de la circulaire de mars 2007 Des nouvelles règles Le recours à des référentiels "réseaux" nationaux par pathologie quatre champs à évaluer : organisation et fonctionnement participation et intégration des acteurs qualité de prise en charge et impact sur les pratiques évaluation médico-économique : efficacité efficience Strasbourg - 03 juillet 20087

Les limites de la circulaire Des champs non couverts ou mal définis Lévaluation est centrée sur le service (output) et pas sur limpact (outcome) notamment sur létat de santé publique pertinence du réseau : répond-il à une demande de santé publique ? viabilité - pérennité : que se passe-t-il après la fin des financements externes Définition de lévaluation médico-économique Strasbourg - 03 juillet 20088

Les limites de la circulaire Une situation paradoxale Pour améliorer la situation on confie lévaluation à un commanditaire Qui nest pas neutre ( financeur ) Qui ne dispose pas des compétences (non formé) Qui nest pas clairement identifié ( qui est responsable de quoi ?) Qui na pas toujours la volonté dévaluer Qui nen a souvent pas les moyens Strasbourg - 03 juillet 20089

Lapplication de la circulaire Une application rendant la consolidation des résultats de lévaluation impossible Une application régionale de la circulaire très différente dune région à lautre –pas d'évaluation du tout –des audits qui tiennent lieu d'évaluation –des pratiques diverses de choix des évaluateurs –des pratiques diverses pour les appels d'offres des périodes dévaluation très variables Strasbourg - 03 juillet

Lapplication de la circulaire Un manque de transparence une absence de publicité sur les procédures, les financements, les évaluations et la nomination des évaluateurs des référentiels non publiés la plupart du temps des financements attribués sans évaluation sur des critères non publiés Strasbourg - 03 juillet

Lapplication de la circulaire Une non application des textes Peu ou pas d'évaluation médico- économique malgré le fait quen France et depuis juin 2008, « trois institutions sont légitimes à faire du médico-économique : la HAS, la CNAMTS et le Comité économique des produits de santé. Ils vont se retrouver sinon en concurrence, au moins en porte-à-faux les uns par rapport des autres » Aucune norme définissant le contenu dune évaluation médico-économique Strasbourg - 03 juillet

Une règle non appliquée Pour une raison structurelle: Le facteur culturel et affectif Pas de culture de lévaluation en France (peu de budget) Manque de transparence notamment dans les objectifs poursuivis (individualiste/ intérêt collectif) Une superposition des structures ( Concept du « mille feuille ») Une méfiance du secteur public, en position défensive par rapport aux méthodes exportées de lextérieur, notamment du secteur privé ou de létranger : résistance au changement Strasbourg - 03 juillet

Une règle non appliquée A cause dobstacles constatés Le manque de formation Des commanditaires Des commandités (auto-évaluation) Des évaluateurs Lindépendance des évaluateurs Labsence de normes uniques, standardisées et reconnues Strasbourg - 03 juillet

Quelles solutions à cette situation? A court terme Institutionnaliser et professionnaliser la pratique de lévaluation en France en confiant les évaluations à un organisme indépendant et reconnu dans ce domaine Strasbourg - 03 juillet 2008 ? 15

Quelles solutions à cette situation ( suite) Confier les évaluations à un organisme dévaluation indépendant dont les objectifs pourraient être de Former Organiser des cycles de formation pour les évaluateurs qui seraient ainsi habilités Former les équipes de lassurance maladie à lévaluation Organiser la formation et laccompagnement local des réseaux à l'auto évaluation et les financer au moyen de budgets fléchés. ( ceci fonctionne pour laccréditation hospitalière) Garantir la transparence Rendre publiques les règles applicables et les résultats des évaluations Strasbourg - 03 juillet

Quelles solutions à cette situation ( suite) Définir des normes dévaluation Conduire une recherche - action sur la mise en œuvre de l'évaluation des réseaux de santé Réfléchir sur les méthodes dévaluation et la possibilité de les appliquer aux réseaux ( par ex : outils, taille des échantillons, constitution de groupes témoins etc.) Définir des normes éthiques et les faire appliquer afin de garantir une démarche qualité (label/sanction) Strasbourg - 03 juillet

Quelles solutions à cette situation ( suite) A long terme: Définir le cadre de lévaluation: Engager une réflexion politique sur le système de sante publique en France englobant laspect médical mais aussi social Mettre en œuvre cette politique et lévaluer en donnant du temps au temps Strasbourg - 03 juillet