Cas clinique 2 Maladies à prévention vaccinale S. Nguyen

29 janvier 2010: Appel pour cas groupés de sd respiratoires aigus fébriles survenus sur 72h dans 1 service d’endocrinologie: 3 patients (dont 2 en chambre double) avec toux, HT° et myalgies Et 1 IDE Quel diagnostic évoquez-vous en 1er?

Grippe: ++ Suspicion de cas groupé hospitalier

CAT immédiate? Quels examens proposez-vous?

Cas clinique: grippe Isolement gouttelette selon protocole Alerte EOH

Cas clinique: grippe - Diagnostic En débrouillage: Réalisation d’un Test de dépistage rapide de la grippe : - Utilité: Résultat rapide « au lit du patient », permet de dire si grippe A ou B (pas de distinction du variant H1N1) Technique immunochromatographique sur membrane (détection de la nucléoprotéine) ou immunofluorescence Prélever un maximum de cellules (virus intracellulaire) - Indications - Cas groupés dans les 48 h suivant le début des symptomes - Enfants (charge virale plus élevée, lavage nasopharyngé)

Cas clinique: grippe - Diagnostic - Test de dépistage rapide de la grippe : Prélèvement: Ecouvillonnage nasopharyngé chez l’adulte (écouvillons du coffret) Aspiration nasopharyngée en pédiatrie (screening en IF et identification en immunochromatographie) Prélèvement de gorge non recommandé prélèvement respiratoire (LBA, aspiration endotrachéale)

Cas clinique: grippe - Diagnostic - Test de dépistage rapide de la grippe : Limites: - sensibilité des test immunochromatographique : 65 à 85 % pour la grippe saisonnière et 22 à 52 % pour la grippe A (H1N1) - test positif : présence du virus de la grippe A (sans distinction possible avec le virus pandémique) - test négatif : ne permet pas d’affirmer que le patient n’est pas contaminé - dépendant de la charge virale : à réaliser le plus précocément possible - beaucoup plus sensible chez l’enfant Ici Positif pour la grippe A chez 2/4

Cas clinique: grippe - Diagnostic Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé: Ici: confirmation du virus A(H1N1)2009 Aucun des sujets n’était vacciné contre la grippe A(H1N1)2009 Utilité Diagnostic de certitude Identification des sous-types de virus Accessible à tous les laboratoires pratiquant de la biologie moléculaire

Cas clinique: grippe - Diagnostic Typage de la souche: RT-PCR sur plvt nasopharyngé: Indications (recommandations 2010-2011) Patients avec des facteurs de risque Patients présentant des signes de gravité Prélèvement Ecouvillonnage nasal avec un dispositif de type virocult (écouvillon munis d’une brossette avec un milieu de transport) Envoi en triple emballage quand l’analyse est sous traitée

Cas clinique: grippe - PEC Déclaration à l’ARS, transmission nosocomiale Ici patients ID => instauration tamiflu en curatif Recherche des sujets contacts et proposition de ttt prophylactique par tamiflu si indiqué

Comment aurait-pu être évité cet épisode?

Comment aurait-pu être évité cet épisode? Vaccination du personnel contre la grippe saisonnière Vaccination des patients à risque du service (diabétiques)

Cas clinique: grippe – Hôpital Grippe à l’hôpital: Le problème: Contagiosité: 24 à 48h avant le début des symptômes Il existe des formes peu symptomatiques, mais excrétion du virus et risque contagieux ++ Vaccination du personnel soignant: Protection collective: des patients à risque Protection individuelle et efficacité sur l’absentéisme

Cas clinique: grippe – Hôpital Grippe à l’hôpital: Transmission entre patients et personnel soignant Maladie Nosocomiale ++++ Risque: Pour le patient: morbidité +++ (sujets âgés, ID, néonat…) Pour le personnel: morbidité, absentéisme, surcharge de travail, conséquences économiques

Cas clinique: grippe – Généralités Myxovirus influenza : 3 types majeurs : A, B, et C pas d ’immunité croisée virus à ARN segmenté + capside + enveloppe: avec 2 glycoprotéines (virus A et B): Hémagglutinine et Neuraminidase

Cas clinique: grippe – Généralités Responsables: d ’épidémies annuelles : grippe saisonnière et parfois de pandémies: grippe pandémique: Un nouveau virus grippal contre lequel l’immunité de la population est faible ou nulle => extension géographique 1918 : grippe « espagnole » --> 20 millions † 1957 : grippe « asiatique » 1968 : grippe de «  Hong Kong » 2009 : virus A(H1N1)2009

Cas clinique: grippe – Généralités Epidémiologie en France de la grippe saisonnière: Réseau Sentinelle: environ 0,7 à 4,6 millions de cs/an pour sd grippal (moy 2,5 millions/an) Dont 25 à 50% chez < 15 ans Epidémie: entre novembre et avril (début souvent entre fin décembre et début janvier), durée moyenne 9 semaines Mortalité imputable à grippe saisonnière: surtout sujets âgés (les  65 ans  plus de 90% des décès)

Cas clinique: grippe – Généralités Transmission: Décrite de personne à personne Aérienne: Toux, éternuements, postillons Contact rapproché avec 1 personne infectée (baiser, serrement main) Ou indirecte: après contact avec une surface infectée, puis transfert sur nez ou bouche Importance des mesures barrières (masque, hygiène des mains) Contagiosité: un sujet infecté: contagieux depuis 1 à 2j avant et jusqu ’à 6j après le début des symptômes

Cas Clinique grippe - vaccination Vaccination = le meilleur moyen de protection contre la grippe saisonnière: Doit être faite au moins 2 semaines avant le début de la saison grippale (approche de l’hiver) Doit être renouvelée tous les ans Possible chez tous les sujets à partir de 6 mois, Anticorps anti-HA +++: les seuls protecteurs

Cas Clinique grippe - vaccination Synthèse sur ŒUF embryonné (risque d’allergie, longue) Sans adjuvant (sauf Gripguard ® de Novartis pour > 65 ans: adjuvant de type squalène=MF 59) Trivalent: 2 souches A et 1 souche B Inactivé

Cas Clinique grippe - vaccination Association des dernières souches  en Asie Pour la campagne 2010-2011, pour l ’hémisphère Nord, les vaccins contiennent : - une souche analogue à A/California/7/2009 (H1N1) ; - une souche analogue à A/Perth/16/2009 (H3N2) ; - une souche analogue à B/Brisbane/60/2008.

Cas Clinique grippe - vaccination Protection individuelle directe Prévenir le risque de survenue de grippe et la morbi-mortalité liée à la grippe: chez les sujets < 60 ans vaccinés, efficacité de l’ordre de 70% sur les grippes documentées virologiquement (Monto AS N Engl J Med 2009 ;361:1260-7) Protection collective indirecte Diminuer la transmission en particulier vers les sujets fragiles : jeunes enfants, sujets âgés, personnes hospitalisées

Cas Clinique grippe - vaccination Effets secondaires du vaccin : Fréquents (1-10%) Locaux : douleur, œdème, erythème Généraux : malaise, céphalées, fièvre, myalgies Rares Syndrome de Guillain-Barré Contre-indications : Allergie à l’œuf Réaction allergique sévère à une vaccination antérieure