LA M.A.I.A. du Valenciennois Mesure 4 du plan Alzheimer

Le contexte Projet rédigé par 5 CLIC, 2 réseaux de santé et les usagers Fenêtre de l’appel à projet : 1/02 – 15/03/2011 Réponse favorable de l’ARS : juin 2011 Portage GCS de la filière gériatrique du territoire du valenciennois Financement ARS Nord-Pas-de-Calais

« L’enjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent plus à qui s’adresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs » Association France Alzheimer Mesure 4 du Plan Alzheimer 2008 - 2012 Des systèmes de soins et d’aides auprès des personnes fragmentés à de multiples niveaux (financier, organisationnel, au regard du secteur d’activité…) Des réponses aux personnes souvent fragmentées Des process de travail parfois non définis, non partagés

Définition MAIA = processus Méthodologique basé sur un système d’Intégration coresponsable pour favoriser l’Autonomie des personnes Agées. C'est un projet collaboratif centré sur les besoins des personnes construit sur un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides, ou l’accompagnement des personnes qui vivent à domicile.  Le processus MAIA ne se superpose pas, n‘écrase pas les structures de coordination et les services existants.

Les objectifs Simplifier le parcours des usagers Renforcer l’articulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne malade et de ses aidants. Réduire les doublons en matière d’évaluation. Éviter les ruptures de continuité dans les interventions. La réponse ne dépend pas de l’endroit où on s’adresse mais du besoin exprimé La personne n’a pas à savoir « comment ça marche » ou « à qui faut-il s’adresser » pour ceci ou cela Quel que soit le partenaire MAIA sollicité, il apportera une réponse tenant compte de l’ensemble des ressources locales

La population ciblée Les personnes dès 60 ans Poly-pathologiques en difficulté à domicile Dépendantes ou en perte d’autonomie fonctionnelle Pouvant souffrir de la maladie d’Alzheimer Les personnes – 60 ans, malade Alzheimer, malade apparenté Les aidants

Le secteur géographique 135 communes 17 cantons

« Une MAIA associant le secteur médico-social et le secteur sanitaire sera créée sur la base de l’existant, sans superposition de nouvelle structure » Mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012

Les axes de travail 1 cahier des charges national paru dans le décret 2011-1210 du 19 septembre 2011 relatif au cahier des charges des MAIA Construction en 6 axes Concertation Guichet intégré Système d’information partagé Gestion de cas Outil d’évaluation multidimensionnel Plan de Service Individualisé En vue d’obtenir collectivement d’un label

Les axes de travail Concertation Guichet Intégré diagnostic organisationnel du territoire Construction des tables de concertation avec l’ensemble des décideurs et professionnels du territoire Guichet Intégré regroupant l’ensemble des acteurs l’objectif étant que la personne puisse avoir la même réponse quel que soit le lieu où elle s’adresse Système d’Information Partagé

CE QUE DIT LE PLAN Hôpital aigu SSR Inf Libéraux Med Libéraux Accueil de Jour Services sociaux CLICs SSIAD HAD Ressources Alz Mairies Bénévoles Association malades Aides à dom Prof de santé libéraux MDPH Réseaux M. A. I. 11 Gestion de cas

LES GESTIONNAIRES DE CAS Des partenaires du guichet intégré Mesure 5 du plan Alzheimer

Qui sont-ils? Une équipe de professionnels issus du sanitaire, du social, du médico-social travaillant en interdisciplinarité. Des professionnels diplômés en gestion de cas. Sur le territoire de la MAIA du valenciennois, les gestionnaires de cas sont : - FEHAM Véronique - PEUVION Elisabeth - TREHOU Virginie Une équipe de professionnels issus du sanitaire, du social, du médico-social travaillant en inter disciplinarité. Des professionnels diplômés en gestion de cas.

Leurs missions Accompagner et suivre au long cours, de manière intensive, les personnes en situation complexe, dans le respect du projet de vie de la personne, sans superposition ni substitution aux professionnels existants, Etre l’interlocuteur privilégié de la personne, de l’entourage, des professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux, Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne au moyen de l’outil d’évaluation GEVA-A,

Leurs missions En collaboration avec les professionnels et en accord avec la personne : Elaborer un Plan de Service Individualisé, Veiller à la coordination des intervenants, Organiser, au besoin, des réunions de concertation pluridisciplinaire.

La population ciblée Personne vivant à domicile, en situation complexe, âgée de + de 60ans, poly pathologique en perte d’autonomie fonctionnelle, ou Malade Alzheimer, malade apparenté quel que soit l’âge, Domiciliée sur le territoire de la MAIA , Répondant à des critères d’éligibilité

Les critères d’éligibilité CRITERES OBLIGATOIRES Age et commune d’habitation Pathologie(s) chronique(s) évolutive(s) Pathologie(s) ayant un retentissement soit: sur les actes essentiels de la vie sur les activités de la vie domestique Problème de santé ou maladie qui rend instable, précaire et détérioré l’état cognitif, les activités de la vie quotidienne, l’humeur et le comportement suivi non intensif et irrégulier mettant en péril le plan CRITERES FACULTATIFS Inadaptation chronique de l’aide aux besoins Aidant absent, dépassé/épuisé, en refus du plan d’aide Projet de vie de la personne non partagé avec la famille ou le référent Eligibilité à la gestion de cas = Tous les critères obligatoires + 1 critère facultatif

Inclusion en gestion de cas Elle se fait à l’issue de l’évaluation multidimensionnelle réalisée au cours de plusieurs visites à domicile, Quel que soit la décision, les professionnels à l’origine de la demande et impliqués dans la prise en charge seront informés par écrit.

Les partenaires Les professionnels des champs, sanitaire, social et médico-social : le médecin traitant, les professionnels libéraux, les professionnels des établissements de santé, des services sociaux, des SSIAD, de l’HAD, des réseaux de santé, des CLIC, des services d’aide à la personne, des services de tutelle, des structures d’hébergement, des Mairies et CCAS, bénévoles et associations de malades…

Nos coordonnées Pilote Local Ligne directe : 06 78 35 76 64 Email : aparent@maia-valenciennois.fr Gestion de cas Ligne directe : 03 27 14 01 09 Email : gestion-de-cas@maia-valenciennois.fr MAIA du Valenciennois Place de la Concorde 59322 VALENCIENNES Cedex

Merci de votre attention