Syphilis : la grande simulatrice Colloque de présentation de cas du 11 fév 2009 S. Paris

Plan Cas clinique Biologie et clinique Epidémiologie Aspects pratiques Laboratoire Conclusion

Cas clinique Mme MV, 35 ans, o. Brésil AA: éruption cutané 4 membres surtout paumes et plantes, légèrement prurigineux, pas d'EF, mais pharyngite il y a 10j pdt 5j, victime violences sexuelles depuis qq mois St: rash maculo-pap sur tronc et sur paumes/plantes légèrement desquamant

Cas clinique (suite)

Historique

Biologie (spirochète Gram-négatif) Treponema pallidum (spirochète Gram-négatif) Transmission : - sexuelle (vaginale, anale et bucco-génitale) - sanguine (transfusion ou matériel souillé) - verticale

Clinique: syphilis primaire Incubation de 10 jours à 3 mois (disparaît 4-6 sem, même sans tt) Chancre d’inoculation (induré, indolore) +/- ADP

Clinique: syphilis secondaire 3-10 sem post-chancre: Rash maculo-papulaire, palmo-plantaire EF, céphalée, malaise, anorexie ADP diffuses

Clinique: syphilis latente, puis tertiaire Early latent syphilis (<1an d’évolution) versus late latent (>1 an): asymptomatique et tests sérologiques positifs Tertiaire: 1-30 ans plus tard neurosyphilis (parésie gén., tabès dorsalis, …) syphilis C-V (aortite, …) syphilis gommeuse (peau, os, organes, …)

Traitement Iaire, IIaire, latente<1 ans Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (*) Altern: doxycycline (**) 100mg 2xj pour 14j IIIaire (CV, gommeuse), latente>1 an Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU 1xsem pour 3 sem Altern: doxycycline 100mg 2xj pour 4 sem Neurosyphilis (***) Pénicilline G aqueuse 18-24 MioU/j iv pour 10-14j Altern: ceftriaxone 2gr 1xj iv pour 10-14j *: répéter 1x dose chez HIV+ ou femme enceinte **: C-I grossesse ***: désensibilisation chez patient allergique NB: Réaction Jarisch-Herxheimer: EF, myalgies et céphalée dans les 24h post intro ttt

Epidémiologie 2008: 800 cas en CH, >200 à GE! Bull OFSP 2008; no 8:140-149 S.Abraham, V.Piguet Dermatology 2006

Epidémiologie (suite)

Aspects pratiques Qui dépister ? Clinique suggestive Présence ou FR IST Violences sexuelles AES U.S. Preventive Services Task Force (Am Fam Physician 2008; ) Femme enceinte (A) Femme non-enceinte « high-risk sexual behavior » (e.g., having multiple current partners, having a new partner, using condoms inconsistently, having sex while under the influence of alcohol or drugs, having sex in exchange for money or drugs) (A) Homme hétéro ou HSH avec « high-risk sexual behavior » Pers. milieux correctionnel et carcérale

Tests labo Fond noir: examen direct au microscope Test direct Ac fluorescents (biopsie) PCR: très spéc + sens VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) : peu spéc (détecte Ac non tréponémique, FP=grossesse, mal auto-imm, médic, inf bact et virale), utile dans le suivi TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay): très spéc FTA (Fluorescent treponemal antibody): très spéc Sérologie: nouveau test de dépistage, ELISA, combinaison Ac trép et non trép, avec sens précoce augmentée

Test labo (suite) Évolution du développement des Ac pdt la syphilis non ttt

Méthodes de dépistage Classique: 1° VDRL, si + ad TPHA, FTA CDC. Sexually transmitted disease treatment guidelines. MMWR 2006;55(No. RR-11) Mais étude récente… Résultats 4 labo de NYC avec inversion séquence 116 822 échantillons 3% (3664) : TPHA/FTA + mais VDRL - CDC. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Aug 15;57(32):872-5.

Algorithme de dépistage 1° sérologie ELISA, puis confirmation par tests classiques Si chancre : fond noir Rares: PCR Sur chancre d’inoculation avec sérol. douteuse Chez immunosup (HIV) ou nv-né

Cas clinique (catamnèse) Syphilis secondaire Ttt: Benzathine pénicilline G IM: 2,4 MioU OU (avec amélioration clinique) Ttt partenaire Dépistages autres IST Suivi prévu: taux VDRL à 3 mois +/- TPHA et FTA

Take home messages Y penser! CAVE recrudescence Oser détailler anamnèse sexuelle Forte association avec autres IST Nouvelle sérologie de dépistage Déclaration obligatoire 7j au médecin cantonal Dépister /Ttt le(s) partenaire(s) Agir en amont: « minute » de prévention!

Merci pour votre attention