ETHIQUE CAS CLINIQUES IFSI Dr Brigitte Sallé

Cas n°1 Madame C., 82 ans, maladie de Type Alzheimer diagnostiquée 10 ans auparavant Veuve, vit en maison de retraite depuis environ 4 ans 4 enfants Grabataire depuis 2 ans ½ Pas de communication verbale

Cas n°1 (suite) Anamnèse : Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans en provenance d’un autre EHPAD (rapprochement familial) Présence d’escarres sacrées importantes Transfert en dermatologie Pose d’une SNOG à visée curative pour les escarres et d’une SAD

Cas n°1 (Suite) Retour en EHPAD pour poursuite des soins Guérison des escarres, pas de changement de l’état neurologique Famille très demandeuse, présente SNOG et SAD changées tous les mois pendant plus d’un an Demande express de la famille de pose de gastrostomie Appel de l’UMG

Cas n°2 Monsieur P., 67 ans, démence de type Alzheimer au stade sévère Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien ajusteur 1er contact : adressé par le CHU en Cs mémoire pour élaboration du projet de vie Aucune aide à domicile Cliniquement : communication verbale limitée Très anxieux Commence à avoir des troubles de la marche Toilette avec l’aide de sa femme

Cas n°2 (suite) Propositions Adaptation thérapeutique Dossier APA Orientation vers accueil de jour (épuisement de l’aidant, aide-maternelle) Dégradation des fonctions supérieures qui entrainent rapidement une entrée en CANTOU

Cas n°2 (suite) Gros problèmes d’adaptation (du patient et de la famille) Troubles du comportement, opposition, refus alimentaire, agressivité Chute, troubles de déglutition Pneumopathies itératives, Transfert aux urgences, puis hospitalisation en médecine

Cas n°2 (suite) Question de l’alimentation posée dés les urgences par la famille : « vous n’allez pas le laisser mourir de faim quand même » Explications données à la famille lors d’entretiens pluridisciplinaires Survenue d’une phlébite du membre supérieur faisant craindre une compression thoracique : bilan RAS Nouvelle demande/alimentation

Qu’en pensez-vous? Quelles sont les questions que suscitent ces situations? Quelle est la problématique?

Démarche éthique 1ère étape : Nommer la problématique 2ème étape : Quels sont les enjeux en présence? Enjeu pour le patient Enjeu pour les soignants Enjeux pour la famille

Démarche éthique (suite) Apprécier la balance bénéfice-risque Décliner chaque scénari S’appuyer sur les recommandations de bonnes pratiques, les textes de loi qui fondent nos approches (loi de mars 2002, loi Léonetti, principe de bienfaisance….)

Cas n°1 Rencontre avec la famille en équipe pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, psychologue, méd-co, médecin traitant, médecin spécialiste, UMG, famille) Ecoute attentive de la demande : nommer la difficulté « la sonde la fait tousser » Il lui faut une jéjunostomie On ne veut pas qu’elle souffre

Cas n°1 (suite) Explications sur la technique de gastrostomie, les risques La nécessité de transférer la patiente (en position fœtale dans son lit) La maladie qui ne peut s’améliorer et qui est au stade évolué, avec un risque de précipitation liée au geste invasif pour un bénéfice modeste Proposition : ne pas reposer la SNOG soins de confort Hydratation sous-cutanée, évaluation de la douleur

Cas n°2 Explications données sur la gastrostomie Avis de l’équipe d’anesthésie et de gastro-entérologie : pas de contre-indication médicale Insistance de la famille Gastrostomie Suite à celle-ci problème de devenir

Démarche éthique Arguments pour Dénutrition, risque d’escarres Déshydratation Meilleur confort? Allongement du pronostic vital? Repose sur L’obligation de mettre en œuvre les moyens à disposition : devoir du médecin Le principe de bientraitance

Démarche éthique arguments contre Stade évolué de la maladie cas n°1 état neurovégétatif) Cas n°2 : refus alimentaire Acharnement?? Loi Léonetti Devoir du médecin Principe de bientraitance Compétence éthique du patient Recherche des directives anticipées

En conclusion La démarche éthique repose sur la réflexion d’équipe En partenariat avec le patient (chaque fois que possible) En partenariat avec la famille, si possible la personne de confiance