Faculté des Sciences Humaines et Sociales - UMMTO de Tizi Ouzou -, Laboratoire SLANCOM - U. Alg2 -, SAN & SAOR 30 années de neuropsychologie en Algérie : pour une orthophonie et une psychologie neuroscientifiques  27-28 novembre 2012 - Auditorium de Tamda, U. de Tizi Ouzou  Matériel phonétique utilisé dans les rééducations des PLU Présenté par : KADDOUR ALI, Master d’orthophonie spécialité neuroscience cognitive, Etablissement de proximité de santé publique BAB EL OUED ALGER

La paralysie laryngé Une paralysie laryngée est un trouble moteur de l'étage glottique du larynx, c'est-à-dire des cordes vocales. L'innervation motrice des muscles intrinsèques du larynx, comportant les cordes vocales(muscles thyro-aryténoïdiens) est essentiellement assurée par les nerfs laryngés inférieurs ou récurrents, branches des nerfs pneumogastriques. Seul le muscle tenseur des cordes vocales (ou muscle cricothyroïdien) est innervé par le nerf laryngé supérieur. Les conséquences fonctionnelles d'une paralysie laryngée et les indications thérapeutiques qui en découlent diffèrent fondamentalement suivant que l'atteinte motrice est uni ou bilatérale.

La paralysie laryngé unilatérale Signe d'appel : La dysphonie est l'unique symptôme d'une paralysie récurrentielle chez l'adulte. Elle est d'importance variable, allant d'une voix simplement voilée à une voix complètement cassée, confinant à l'aphonie. La voix bitonale qu'on dit volontiers évocatrice est loin d'être constante, et le plus souvent intermittente. Parfois, la dysphonie est discrète et s'accentue à la fatigue. Plus rarement, la dysphonie est quasi absente et la paralysie sera une découverte d'examen laryngoscopique.

paralysie du X

La rééducation de la paralysie laryngé La rééducation des paralysies laryngés unilatérale est pratiquer par de nombreux orthophoniste et phoniatre, mais ayant fait l’objet de peu de publications scientifiques dans le monde. Les recommandations pour la pratique clinique appellent que l’orthophoniste participe à l’évaluation des troubles fonctionnels de la voix et de la déglutition dans les tableaux de paralysie laryngé unilatérale PLU et qu’il assure la rééducation de ces deux fonctions. À cet égard, la question sur les moyens objectives qui permettre aux orthophonistes d’avoir une base solide en matière d’évaluation et de rééducation et remise en cause dans nos services ORL en Algérie.

A travers cette communication, nous proposerons des moyens d’évaluation et de rééducation objectives pour évaluer et rééduquer les troubles de la voix suite à une paralysie laryngé unilatérale. Il s’agit d’un ensemble de matériel phonétique, bien définit, qu’on peut évaluer son efficacité à travers une évaluation acoustique.

matériel phonétique utilisé dans la rééducation des PLU Les phonèmes utilisés pour la rééducation des PLU peuvent être classés en fonction de la résistance en retour des cavités de résonance : plus celle-ci est élevée, plus l’exercice fait travailler la force de l’adduction cordale (2). Trois grandes catégories de phonèmes sont retenus. Une pre m i è re cat é go ri e c o n c e rne les consonnes c o n s t ri c t ives nonvoisées: "fff ", "sss", "chchch".

On les a choisies car elles s’accompagnent d’une forte résistance du pavillon vocal au passage de l’air expiratoire. On rangera dans ce groupe l’exercice du chalumeau (souffle au travers d’une paille fine, ou d’une paille pincée à son extrémité inférieure, tenue entre les lèvres bien serrées). C’est lui qui sert de référence aux autres exercices : l’énergie expiratoire doit être la même sur une de ces constrictives que dans la paille. Pour apprendre à contrôler cela, sur la même expiration, on passera du souffle dans la paille à une constrictive.

Malgré l’absence de son vocal, la motricité laryngée est sollicitée dans ce type de travail : sur un larynx normal, en faisant l’exercice sous contrôle de la vue en nasofibroscopie, on voit les cordes vocales s’étirer et les aryténoïdes faire un mouvement d'adduction. On est donc déjà efficace ainsi. De plus, ces exercices permettent au patient de prendre conscience de l’énergie qu’il doit donner à son souffle pour réaliser utilement les exercices de sonorisation qui suivront. Une deuxième catégorie regroupe les phonèmes voisés et continus. Onsera contraint de commencer avec des résistances faibles, car, en cas de PLU, l’émission vocale (le voisement) est difficilement obtenue avec de fortes résistances,surtout au début de la rééducation.

On augmentera ces résistances dès que possible On augmentera ces résistances dès que possible. L’exercice du chalumeau est donc repris, en émettant un son vocal tout en soufflant dans la paille. Il faudra commencer avec une paille assez large (5 mm de diamètre), puis en essayer ensuite une plus étroite. Les autres phonèmes utilisés sont des consonnes constrictives comme celles de la catégorie précédente, mais accompagnées d’un voisement : "sss" exécuté précédemment donnera désormais avec un voisement "zzz" ; de même, "fff" devient "vvv", et "chchch" devient "jjj". Il sera toujours utile d’enchaîner sur la même rhèse le son dans la paille et une de ces constrictives voisées, de façon à vérifier qu’on garde bien la même énergie expiratoire.

On utilise également des voyelles, en commençant par celles qui sont antérieures et fermées (iii, ééé,...). Les cordes vocales sont ainsi plus étirées, et la glotte mieux fermée que sur d’autres types de voyelles. Elles seront de préférence amenées par une constrictive, un son à la paille, ou une occlusion. La troisième cat é go ri e de phonèmes concerne ceux qui réalisent une occlusion du pavillon vocal pendant une courte durée. La résistance au passage de l’air expiratoire est donc maximale à ce moment-là. L’objectif est ici d’amener la glotte elle-même à se fermer durant quelques secondes. Ce sont les chaînes d’occlusions.

Les chaines d’occlusion L'exécution de ces exercices requiert un peu de soin pour qu'ils prennent tout leur intérêt : - il faut garder un effort expiratoire régulier, ne se laissant pas influencer par la succession occlusion/émission ; - la fermeture du conduit vocal doit être assez longue (1/2 s environ), tandis que l'émission doit être très brève. 1. Le premier exercice se fait avec une paille, et sur le souffle seul : tandis que le sujet souffle avec un effort aussi régulier que possible, le rééducateur ferme du doigt l’extrémité libre de façon répétée, laissant se produire entre chaque occlusion une brève sortie d’air.

NB : il faut cacher le mouvement du doigt qui réalise les occlusions et prendre un rythme irrégulier pour que le patient ne puisse prévoir le moment où elles vont se produire. Quand l’exercice est bien compris, on demande au sujet de manipuler lui-même sa paille. Rq : il n'est plus alors nécessaire d'adopter un rythme irrégulier, mais il faut prendre garde à ne pas accélérer le tempo. 2. Ensuite, on reprend de même en voisant le souffle : chaque sortie d’air doit se faire avec une émission vocale bien nette, sans retard ni décalage par rapport au souffle. Le sujet doit faire comme s'il devait tenir un son sans interruption pendant quelques secondes, tandis que le rééducateur manipule l’extrémité de sa paille..

Pour ce faire, je suppose que le patient a appris auparavant à réaliser un voisement dans une paille (1), si toutefois c'est possible pour lui : en effet, comme nous le disions plus haut, il arrive souvent que la PLU ne le permette pas, surtout quand elle est en ouverture et quand on n’en est qu’au début de la rééducation. Lorsqu’il n’est pas possible d’obtenir le voisement du souffle dans la paille, on a deux possibilités : soutenir l’émission par une manipulation ; si malgré cela, il est encore impossible de voiser, exécuter quand même l’exercice en demandant au sujet de faire en lui-même comme s’il produisait le son. Comme nous le verrons plus loin, l’intention d’émettre la voix suffit pour que l’exercice ait une certaine efficacité.

Lorsque l’exercice est bien compris, le sujet peut s’entraîner seul. 3. On travaillera ensuite, selon le même principe, avec les consonnes occlusives, p, t, puis k. On glissera entre chaque occlusion soit une constrictive, soit une voyelle : • en travaillant avec une constrictive sourde (exemple : pspspsp...), on peut mettre en place l’exécution correcte de l’exercice ; • en prenant une voyelle brièvement émise (exemple : pipipip...), l’exercice est assez facile pour être exécuté dans les premiers temps de la rééducation, mais il est peu précis : on risque de perdre la régularité de l’expiration et de faire alors des syllabes non liées ; • en voisant la constrictive, (exemple : pzpzpzp...), l’exercice combine l’intérêt du travail de sonorisation contre résistance et du travail avec les chaînes d’occlusions. Il est cependant assez délicat à bien exécuter.

Rq : pour parvenir à une réalisation correcte avec les voyelles, on peut avoir recours à un exercice préalable, utilisant une fois encore la paille : le sujet la place en bouche, avec le doigt qui obture l’autre extrémité ; il engage son expiration à l’intérieur; puis il laisse le souffle (et le son) sortir alternativement en soulevant son doigt, comme précédemment, et en ouvrant la bouche sur une voyelle (le son produit ressemble un peu à ceci : /v/pop/v/pop, le mouvement du doigt étant noté / et le son sortant de la paille v). 4. Enfin, on peut solliciter directement la fermeture glottique (notée // ). Les classiques exercices de glottage sont souvent utilisés dans cet objectif, mais là aussi, il sera mieux de travailler selon le principe des chaînes d’occlusions. On intercalera une voyelle, chuchotée ou sonore (exemple //a//a//a//...), ou une constrictive (exemple //j//j//j//...).

Pour que ces exercices soit efficaces, l’orthophoniste doit évaluer les caractéristique acoustiques de matériel phonétique cité. Pour ce faire, nous recommandons une évaluation acoustique après chaque cinq séance de rééducation. Exemple d’une évaluation acoustique du matériel phonétique utiliser dans la rééducation d’une paralysie récurentielle droite chez une femme.

Résultat de l’analyse de la voix chez une patiente qui présente une paralysie récurrentielle unilatérale. Matériel phonétique: voyelle /a/ tenue

Résultat de l’analyse de la voix chez une son aucune problème de la voix Matériel phonétique: voyelle /a/ tenue

A travers une analyse acoustique des caractères cités de la voix ( F0, JITTER proportion de la fréquence fondamentale, intensité, SHIMMER proportion de l’intensité, rapport harmonique sur bruit H/N, TMP l’orthophoniste non seulement évaluer objectivement l’efficacité du matériel utiliser, mais il entame déjà une rééducation basé sur Le FEEDBACK visuel, c’est ce que nous avons démontré par l’utilisation de logiciel LRV ® dans la rééducation des PRU dans le cadre de mémoire de fin d’étude en M2 soutenue sous l’encadrement de Pr N. ZELLAL.

Bibliographie A. DELBOY et al., l’immobilité laryngé, revue: rééducation orthophonique édité par la fédération française des orthophonistes, N°41, Paris, 2003. A. KADDOUR, protocole thérapeutique informatisé basé sur la rétroaction visuelle dans la rééducation de la paralysie récurrentielle unilatérale, IIème congrès international de neurosciences  : les soins psychologiques actuels, 7-8 avril 2012, Palais de la Culture, Alger.

Merci pour votre attention