Epidémiologie des complications obstétricales menaçant le pronostic vital de la mère Marie-Hélène BOUVIER-COLLE DR INSERM, unité 149, Recherches épidémiologiques en santé périnatale et santé maternelle Paris

Plan du cours Fréquence et facteurs de risque de la Mortalité Maternelle Traitement des femmes admises en service de réanimation Cas particulier: les hémorragies sévères du post partum: rôle des anesthésistes

1) Fréquence et facteurs de risque de la Mortalité Maternelle Matériel et méthodes Certificat médical de décès + naissances Définition : OMS Calcul des taux pour 100 000 Résultats Fréquence Causes et « évitabilité » Comparaisons européennes

Définition OMS, La mort maternelle est : "le décès d'une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite". Classification Internationale des Maladies (CIM-10) [9].

Définition suite Les morts maternelles se répartissent en deux groupes "Décès par cause obstétricale directe : ce sont ceux qui résultent de complications obstétricales (grossesse,travail et suites de couches), d'interventions, d'omissions, d'un traitement incorrect ou d'un enchaînement d'événements résultant de l'un quelconque des facteurs ci-dessus"; "Décès par cause obstétricale indirecte : ce sont ceux qui résultent d'une maladie préexistante ou d'une affection apparue au cours de la grossesse sans qu'elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets physiologiques de la grossesse".

Le taux de mortalité maternelle : est le rapport des décès maternels (DC) observés aux naissances vivantes (NV) / an Source des données : Au dénominateur, NV = exploitation du Bulletin de naissance (enfants nés vivants et viables) ( INSEE) Au numérateur, DC provient de l’exploitation du Bulletin de décès (INSEE) et du Certificat médical de décès (INSERM, CépiDc).

Le certificat médical de décès, est signé par le médecin certificateur conditionne le droit d’inhumer. strictement confidentiel et anonyme. Depuis 1998, le certificat médical de décès comporte une question spécifique relative à la grossesse, Ce document, après avoir transité par les Directions Départementales de l’action sanitaire et sociale (DDASS), est exploité par le Service d’Information sur les causes médicales de décès de l’INSERM CépiDc).

Statistiques de routine et études qualitatives Aux données statistiques issues des enregistrements permanents des décès avec le CMDC, s’ajoute, en France, une approche qualitative, ou « audit ». Comité national d’experts sur la mortalité maternelle qui réalise une enquête nationale et confidentielle, depuis les décès de 1996.

Résultats Tendances en France, pour 100 000 NV

Résultats, comparaison France-Europe taux par cause pour 100 000, 1992-94, Données d’état civil Avortements 0,68 0,82 Hémorragies per /post part 2,12 0,83 Toxémies de la grossesse 1,52 1,14 Complicat. suites de couches 2,52 1,99 Autres c obstétricales directes 2,79 1,60 Autres c obstét indirectes 1,60 0,63 Toutes causes maternelles 11,23 6,86

Résultats: Principaux Facteurs de risque Age Nationalité non européenne Antécédents médicaux Antécédents de morti-naissances et de césariennes

Résultats : Causes obstétricales et évitabilité d ’après les analyses du comité d ’experts Causes principales de décès Nbre Décès évitables de cas Oui Pt-être % Non ? obstétricales directes 135 58 17 55,5 48 12 Hémorragies 43 30 5 81,4 5 3 Maladies hypertensives 24 8 7 62,5 7 2 Embolies amniotiques 24 0 0 - 24 0 Autres embolies & maladies thrombo emboliques 17 3 1 23,5 12 1 Infections 12 8 2 83,3 0 2 Complic Anesthésies 4 2 1 75,0 - 1 Toutes causes 175 67 21 49,7 71 18

2) Traitement des femmes admises en service de réanimation(1991-92) Objectifs : fréquence et facteurs de risque, pour une femme état gravido-puerpéral, d’être traitée en USI Matériel et méthodes Etude cas (femmes en état gravido-puerpéral admises en USI) /témoins (2 appariées sur la maternité et le mode accouchement VB ou Césarienne) Analyses multivariées

Traitement des femmes admises en service de réanimation Résultats 375 cas analysés Causes obstétricales directes 306 100 HTA 110 29% Hémorragies 85 23% Embolies 54 14% Sepsis 19 5% Complications anesthésiques 6 2%

Traitement des femmes admises en service de réanimation Résultats Facteurs de risque 375 cas/750 témoins Pas de différences sur l ’âge,état matrimonial, catégorie sociale Différences significatives sur la nationalité: risque x 2,5 pour Non européenne Antécédents médicaux: risque x 2,3 nbre Consultations : 2,4 quand 0 CS dans la mater d ’accouchement Grossesse multiple: 2,3

Traitement des femmes admises en service de réanimation et organisation des soins Méthodes Calcul d’un indice de gravité des femmes à l’arrivée en USI (SAPS) Etude de la relation entre cet état de gravité et les variables d’organisation des soins Analyses multi variées

Traitement des femmes admises en service de réanimation et organisation des soins Résultats : OR ajustés sur caractéristiques des femmes et les pathologies Changement catégorie de maternité: 3,8(1,5-9,6) Catégorie de maternité référant vers USI CHU 1 CH grand 1,1(0,5-2,7) CH petit 1,7 (0,6-4,9) Privé 3,3(1,3-8,3) Non européenne 2,1(1,1-4,3) Grossesse multiple 2,2(0,7-7,1)