ADDICTIONS-VIH-VHC La psychiatrie peut elle continuer à se cacher ? J-Ph LANG Dolleren 2005

RAPPELS Lhépatite C chronique est une infection : A.Transmissible : situations à risque+ B.Curable C.Dévolution variable : Age, sexe, génotype, histologie, co-infection Existence dun traitement Observance : qualité de vie (troubles psychiatriques++) Conduites addictives associées : alcool +++, tabac, stupéfiants - Principe de réalité - Principe de loi - Principe de plaisir

Plan national de lutte contre le VHC A. multiplier et élargir les indications thérapeutiques B. Favoriser lobservance et laccès aux soins C. Limiter les ruptures thérapeutiques Troubles psychiatriques sont ( conférence de consensus 2002 ) : A. la 1ère cause de non initiation dun traitement (malades mentaux, MUD) B. la 1ère cause de mauvaise observance C. la 1ère cause de rupture thérapeutique

Réalités du VHC (1) MUD peu traités et peu évalués Prévalence : 6-7% chez les malades psychiatriques Effets cognitifs et psychiques du virus 20 à 30% EDM sous traitement antiviral 1/2 patient va souffrir de troubles psychiatriques imposant la prescription de psychotropes CHEOBS ( observatoire 2000 patients )

Réalités du VHC (2) EDM : 1/6 bien traité actuellement en France DALYS : 2ème maladie en 2020 Lésions cérébrales réversibles Risques de rechutes majeures : « Kindling » 50%/6 mois, 70%/5 ans, 90%/vie Cause majeure de mauvaise observance et de rupture de traitement++

Réalités de la Co-Infection VIH et VHC 1/5 patient co-infecté par le VHC HVC : première cause de décès non Sida < 20% des patients traités actuellement MUD +++ Fréquence plus importante des troubles graves de la personnalité, des troubles psychiatriques et des comportements addictifs Conférence de Consensus européenne Ne pas différer le traitement au sein dune prise en charge cohérente avec une collaboration psychiatrique fortement conseillée ( crainte du médecin +++)

Réalités de la Toxicomanie (1) Désertion psychiatrique ( manque ? ) Toxicomanie : considéré comme un diagnostic alors que cest uniquement un symptôme: Dépendance ? Structure ? Sous évaluation grave des maladies mentales sous-jacentes -Psychose ( schizophrénie+): 90 % de ces patients usent de substances psycho-actives et les patients souffrant de troubles psychiques ont un RR de DCD par mort naturelle multiplié par 2-3 par rapport à la population générale( addiction+++).

Réalités de la Toxicomanie (2) MMD : 5-10% de la population générale 6 à 7 fois plus dusage de substances psycho-active 2/3 des patients ont un usage à risque de drogues : Stupéfiants (41%/6%) Alcool (46%/13%) Modification de la clinique psychiatrique classique

Aspects psychodynamiques des troubles psychiatriques (1) La connaissance dune séropositivité VHC a des conséquences psychologiques démontréesLa connaissance dune séropositivité VHC a des conséquences psychologiques démontrées « soudaine intimité avec la mort »:« soudaine intimité avec la mort »: évènement effectif et intime vécu très gravement évènement effectif et intime vécu très gravement

Réveille angoisse Mort, abandon Transformation corporelle Douleurs insupportables Deuils Corps sain, idéal du moi Projets de vie Vie à deux Processus interne silencieux, non maîtrisable Incapacité à anticiper son avenir Désinvestissement de lextérieur et des objets que lon pourrait perdre Recentrage sur soi Anesthésieaffectiveglobale Sentiments de- perte de maîtrise - passivité - passivité - disolement - disolement Aspects psychodynamiques des troubles psychiatriques (2)

Si on y ajoute une décision thérapeutiqueSi on y ajoute une décision thérapeutique Devient malade ++ :prise dun traitement Devient malade ++ :prise dun traitement effets secondaires effets secondaires Insiste sur observance :culpabilité Insiste sur observance :culpabilité force / faiblesse Aspects psychodynamiques des troubles psychiatriques (3)

Troubles psychiatriques (1) Caractéristiques :- plus douloureux que la douleur physiqueCaractéristiques :- plus douloureux que la douleur physique - incompréhensibles - incompréhensibles - fluctuants - imprévisible -individuels : -individuels : facteurs de risque (maladie ?, personnalité ? ) facteurs de risque (maladie ?, personnalité ? ) Essentiellement :- troubles affectifsEssentiellement :- troubles affectifs - troubles cognitifs - troubles délirants

Clinique:Clinique: « asthénie anxieuse » = trompeuse toujours chercher une dépression Etiopathogénie :Etiopathogénie : Réactionnels :toute évolution de la maladie Réactionnels :toute évolution de la maladie Secondaires :- VHC directement : spécificité du VHC Secondaires :- VHC directement : spécificité du VHC - VHC indirectement : problème thyroïdien, asthénie - Traitement par Interféron Traitement par Interféron Quand ? à tout moment +++ : 1 er trimestre, M4 M5 ATTENTION aux dépressions post-traitement : larrêt du traitement se prépare autant que le début Troubles psychiatriques (2)

Objectifs :Objectifs : Reprise de maîtrise : information, réseau Reprise de maîtrise : information, réseau Diminution de la passivité : gestion du traitement Diminution de la passivité : gestion du traitement Diminution de la dépendance, isolement Diminution de la dépendance, isolement Anticipation+++ : prise en charge globale Anticipation+++ : prise en charge globale Prise en charge (1)

Prise en charge (2) MUD : Profiter de toutes les « injonctions » de soins pour inscrire les patients dans le temps et la duréeProfiter de toutes les « injonctions » de soins pour inscrire les patients dans le temps et la durée Intérêt des traitements de substitutionIntérêt des traitements de substitution Nécessité pour les structures médico-sociales de changer leur approches : cure, post-cure,CSST …Nécessité pour les structures médico-sociales de changer leur approches : cure, post-cure,CSST … Prise en charge globale, multidisciplinaire, souple, disponible, cohérente multidisciplinaire, souple, disponible, cohérente

Comment traiter ? Autogestion +++Autogestion +++ Anxiété et sommeil : 2 urgencesAnxiété et sommeil : 2 urgences Anxiété : BZD à ½ vie courte : Alprazolam (Xanax), Oxazepam (Seresta) Anxiété : BZD à ½ vie courte : Alprazolam (Xanax), Oxazepam (Seresta) Sommeil : Theralene gouttes Sommeil : Theralene gouttes Pas de Stilnox au long cours Pas de Stilnox au long cours Eviter BZD ou équivalent (Imovane) Eviter BZD ou équivalent (Imovane) Dépression : Antidépresseurs adaptés Dépression : Antidépresseurs adaptés Aucun traitement ne marche pas+++Aucun traitement ne marche pas+++

Conclusion Psychiatrie +++: (Comité National Stratégique) Soutien est différent dévaluation Importance dune évaluation précoce et dun suivi au sein dune même équipe ou dun même lieu Bonne connaissance : VHC VIH Usage de psychotropes Traitement de substitution