Mise en place d’une RMM régionale néonatale: quelques pistes de réflexion… GEN NPC 16/01/2014

RMM: Historique 1917:chirurgiens américains 1935: anesthésistes américains 1957: obstétriciens anglais 1983: obligatoire par l’accreditation concil for graduate medical education 1995: En France

Objectif RMM En partant de la survenue d’un EI, porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge S’interroger sur le caractère évitable de l’évènement Rechercher collectivement les causes de la défaillance

Analyse systémique BMJ 2000;320:768–70 Patient Individu Équipe Protocoles Conditions de travail Organisation Politique BMJ 2000;320:768–70

Revue de Mortalité Morbidité L’amélioration des soins par une gestion Revue de Mortalité Morbidité L’amélioration des soins par une gestion positive des Evènements Indésirables La revue de mortalité morbidité permet de répondre à la référence 45 du manuel de la 2e procédure de certification (accréditation). La procédure est définie par la HAS ..\outils RMM\RMN en bref .ppt Un moment d’analyse collective des cas dont la prise en charge a entrainé un effet indésirable. Pour comprendre et pas rechercher un coupable Pour apprendre Pour agir C’est aussi: Outil pédagogique Opportunité pour discuter des protocoles…. Outil de communication de l’équipe

Les questions posées Qu' est – il arrivé? Quel est l’événement ?quel est le dommage ou la conséquence Quelle est la chaine des évènements qui a mené liée à un produit Pourquoi cela est il arrivé? (recherche des causes immédiates) La survenue est elle liée à un produit de santé ou à une procédure de soins Y- a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement indésirable, et notamment : les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire? Connaissent –elles ce qu’elles avaient à faire? Une meilleure supervision aurait elle été nécessaire?

Les questions posées Recherche des causes profondes L’organisation des soins et les responsabilités étaient elles explicitement définies, La communication entre professionnels et service et entre prof et patients ou famille a-t-elle été suffisante La composition des équipes de soins était elle adéquate au moment de l’événement (nombre et compétence) Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient ils appropriés à la réalisation des soins lors de la survenue de l’événement indésirable? Y a t il eu un défaut de culture qualité ou sécurité , un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines?

Des solutions proposées Prévention+++: Est il nécessaire de revoir le système en question? Des leçon ont-elles tirées pour éviter que l’événement ne se répète?

Une RMM régionale ? Le principe même Est-ce utile? Cela correspond-il à un besoin? Sur des sujets généraux, « régionaux »? Néonatale? Périnatale?

Une RMM régionale néonatale ? Les modalités à définir Dans le cadre du GEN Avec une méthodologie respectant la démarche HAS? Un groupe de rapporteurs (fixe? évolutif?) Par thème? Par dossiers? Une périodicité?

Une RMM régionale néonatale ? Mais toujours+++: Anonymat Exclusion de toute implication individuelle Esprit constructif et confraternel Utilisation comme outil d’évaluation et d’amélioration des pratiques professionnelles

Des exemples venus d’ici: RMMMR Dans le cadre de la CRNPE (Commission Régionale de la Naissance et de la Petite Enfance) à l’ARS Depuis Revue de mortalité maternelle

Des exemples venus d’ailleurs: Réseau Pays de Loire Depuis 2005 environ EIG  réseau RMM obstétricale +++ et néonatale Comité de « volontaires » changeant tous les ans 2O, 2P, 1SF, et 1A: choisissent, analysent et exposent Organisation: Appel à dossiers (7-8) sur base de volontariat Anonymat +++ En mai pour RMM en octobre Choix dossier: pb organisation, entente ou recommandations Méthode ALARM Suivi

Des exemples venus d’ailleurs: Réseau Aurore (Rhône-Alpes) Depuis 2005 environ Mortalité périnatale  fiche au réseau RMM obstétricale +++ et néonatale Comité multidisciplinaire: 2O (dont 1PU), 1P (PU), 2SF, et volontaires: choisissent, analysent et exposent (si refus de l’équipe concernée de le faire après proposition) Organisation (selon HAS): Anonymat +++ Classement des prises en charge Transmission des conclusions au responsable réseau et chefs de service

Des exemples venus d’ailleurs Pays de Loire Réseau AURORE (Lyon) CHU St-Etienne

Organisation de la RMM Groupe de responsables Une RMM par trimestre , Les PH, les cadres, les internes Sélection ouverte Préparation perfectible Une présence nombreuse Une anonymisation Une feuille d’émargement Un classeur

Comment identifier les risques a posteriori ? Le signalement des évènements indésirables Les Revues Mortalité-Morbidité Autres sources (CRUQPEC, CLIN, Vigilances, etc)

Démarche RMM Qu’est il arrivé ? Pourquoi cela est il arrivé? (causes immédiates ) produit de santé, erreur humaine Pourquoi cela est il arrive? (causes profondes) organisation, locaux, charge de travail

Qu’est-il arrivé ? Quel est l’événement ? Quel est le dommage ou la conséquence ? Quelle est la chaîne des événements ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? La survenue est-elle liée: À un médicament ? À un équipement ? À une procédure de soins ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? Y a-t-il eu défaut de prudence ou de prise en compte des impératifs de qualité ou de sécurité ? Y a-t-il eu un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des effectifs ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? la réalisation des soins pendant l’événement était-elle appropriée: Aux locaux ? Aux équipements ? Aux fournitures ? Aux médicaments ou autres produits utilisés ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? Organisation des activités et responsabilités explicitement définies ? Communication entre professionnels ou entre services suffisante ? Communication entre professionnels et patient ou entourage suffisante ? Composition des équipes de soins en nombre et en compétence adéquate pendant l’événement ?

Pourquoi cela est-il arrivé ? Y a-t-il eu une erreur humaine ? Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ? Pratiques habituelles ou prise en charge exceptionnelle ?

Défenses prévues et prévention Est-il nécessaire de revoir l’organisation du service ? Des leçons ont-elles été tirées pour éviter que l’événement ne se répète ?

Exemple RM&M : Critères (3) Le bilan d’activité annuel de la RM&M comprend les informations suivantes Le nombre de réunions  Le nombre de dossiers examinés Le nombre d’événements ayant donné lieu à des actions d’amélioration. La liste des thèmes et des actions d’amélioration La description du suivi des actions d’amélioration.

Exemple RM&M : Critères (2) Le règlement intérieur de la RM&M comprend les informations suivantes Les objectifs de la RM&M  La périodicité des réunions Les critères et modalités de sélection des cas Les catégories de professionnels invités à la réunion Les modalités de traçabilité de l’activité (comptes-rendus de réunion comportant la liste des participants)

Exemple RM&M : Critères (1) O N La RM&M est installée depuis plus de un an.  La RM&M est définie par un document (règlement intérieur ou charte ou procédure) La RM&M fait l’objet d’un bilan annuel d’activité

Identification des risques à priori Prévenir le risque avant qu’il n’arrive identification des risques : bloc opératoire,,check list de la HAS au bloc janvier 2010,cellule risque au bloc urgence, réanimation,soins continus,soins intensifs Accréditation des praticiens (référentiels risque validé parles organismes agrées :Cfar,srlf,vascurisq,orthorisq,gynerisq)

L’accréditation des praticiens. Accréditation médecins spécialités à risque (HAS) Dispositif volontaire Déclaration des événements porteurs de risques médicaux (presque accident) avec mise en œuvre de recommandations (référentiels établi par les sociétés savantes) visant à les prévenir L’accréditation selon cette procédure satisfait l’obligation d’EPP Satisfait la mise en place du programme de gestion des risques liés aux soins

Scénarios EPR et EIG Vitesse + obstacle sur la route : freinage d’urgence pas d’accident EPR (incident) Vitesse + obstacle sur la route freinage d’urgence accident matériel sans blessure EPR (presque accident) Vitesse +obstacle sur la route freinage d’urgence accident matériel et accident corporel EIG (accident avec csq grave)

Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR: Erreur transfusionnelle arrêtée au moment du contrôle ultime au lit du malade EIG : Erreur transfusionnelle ayant occasionné une anurie et une dialyse au long cours

Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR : Erreur de site opératoire détectée avant l’incision EIG : Ablation du seul rein valide d’un patient

Evènement porteur de risque(EPR) et Evènement indésirable grave (EIG) EPR: Mauvaise position opératoire du malade corrigée par l’équipe sans séquelle EIG: Plexus brachial dû à une mauvaise position opératoire

Scenario d’accident Il n’existe pas d’accident à cause unique Patiente troubles de coagulation Sage femme seule surcharge de travail Defaut de surveillance Pas de délivrance dirigée HPP hystérectomie d’hémostase Il n’existe pas d’accident à cause unique

Evénement porteur de risque Aviation : risque de glissement Prise de liberté par rapport aux procédures Déséquilibre du système État dégradé Inverse de la performance

Bénéfices pour les médecins : au plan individuel SATISFACTION A L’OBLIGATION D’EPP ET A L’OBLIGATION DE FMC PUBLICATION DE LA PROCEDURE D’ACCREDITATION PARTICIPATION FINANCIERE DE LA CNAMTS A LA SOUSCRIPTION DE L’ASSURANCE EN RCP DE L’ACTIVITE LIBERALE MAITRISE A TERME DE L’EVOLUTION DES PRIMES D’ASSURANCE PAR LA REDUCTION DES RISQUES DESAMORCAGE EN AMONT DE PROBLEMES MEDICO LEGAUX

Bénéfices pour tous les patients Les véritables enjeux de l’accréditation : une réduction du nombre ou de la sévérité des événements indésirables par le recueil et l’analyse des EPR qui échappent aujourd’hui à toute déclaration et à toute analyse L’étude ENEIS (Étude Nationale sur les Événements Indésirables graves liés aux Soins) a montré que le nombre d’EIG survenus pendant une hospitalisation se situe dans une fourchette de 350 000 à 460 000 par an, dont entre 120 000 à 190 000 peuvent être considérés comme évitables