Intérêt de la Glycémie Post Prandiale dans la prise en charge du Diabète de Type 2 Pr: Hassan EL GHOMARI A

(héréditaire/acquise)  Production du Glucose dans le foie Le Diabète type 2 est caractérisé par une insulinopénie et une insulinorésistance Facteurs héréditaires/acquis Surpoids, inactivité (héréditaire/acquise) Insulinopénie Insulinorésistance  AGL CaptationGlucose  Production du Glucose dans le foie Gluco- lipotoxicité Hyperglycémie The liver, being the major site for production and degradation of glucose, plays a pivotal role in glucose homeostasis. Liver glucose production plays the major role in determining the levels of blood glucose. When glucose is released from the liver into the circulation, the concentration of blood glucose increases and promotes the release of insulin from the pancreas. The net effect of insulin is to lower blood glucose. In patients with T2DM, there is a reduction in the amount of insulin released from the pancreas. This results in conversion of less excess glucose to glycogen, reduced glucose uptake and, hence, increased blood glucose levels. Insulin resistance is the reduced ability of insulin to inhibit glucose production and stimulate glucose uptake, leading to hyperglycaemia. Insulin resistance also results in increased concentrations of circulating free fatty acids (FFAs) because insulin fails to suppress lipolysis in adipose tissue. FFAs stimulate gluconeogenesis, triglyceride synthesis and glucose production in the liver, and further impair glucose utilisation by skeletal muscle. Excess circulating glucose and FFAs act on cells and tissues, including the pancreatic β-cell, to inhibit both insulin secretion and action. This is referred to as gluco-lipotoxicity. Postic C, et al. Diabetes Metab 2004;30:398–408. Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1, third edition. Oxford, UK: Blackwell; 2003: p22.122.19. Diabète Type 2 AGL=acide gras libre Adapted from Yki-Järvinen H. In: Textbook of Diabetes 1, third edition. Oxford, UK: Blackwell; 2003: p22.122.19.

POSSIBLE MECANISM OF OF  CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETES Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?) b-cell overstimulation (b-cell stress) Compensatory increase of functional b cell mass « Robust » b cell « Susceptible » b cell Primary factors of dysfunction (genetic) N O R M G L Y C A E I H Y P E R G L C A M I Permanent sustained compensation Intolerance to glucose Early T2D Secondary factors of dysfunction (metabolic environment) b cell failure overt and late T2D

POSSIBLE MECANISM OF OF  CELL FAILURE IN TYPE 2 DIABETES Insulin resistance (obesity, overfeading, physical inactivity, genetic factors?) b-cell overstimulation (b-cell stress) Compensatory increase of functional b cell mass « Robust » b cell « Susceptible » b cell Primary factors of dysfunction (genetic) N O R M G L Y C A E I H Y P E R G L C A M I Permanent sustained compensation Intolerance to glucose Early T2D Secondary factors of dysfunction (metabolic environment) b cell failure over and late T2D

La Progression naturelle du diabète de type 2 DIAGNOSTIC 350 300 250 200 150 100 50 Glucose Post-repas Glucose À jeun Glucose (mg/dl) 250 200 150 100 50 Insulinoresistance Niveau Insuline Fonction Relative Cell  (%) Insuffisance Cell  Obésité IGT Diabète Hyperglycaemie Non contrôlée CHANGEMENTS MACROVASCULAIRES Manifestations Cliniques CHANGEMENTS MICROVASCULAIRES T2DM is a progressive disease characterised by declining pancreatic β-cell function leading to increasing insulin resistance and insulin deficiency. Typically, by the time of diagnosis of T2DM, 50% of β-cell function has already been lost.1 When the secretion of insulin cannot keep pace with the underlying insulin resistance, impaired glucose tolerance (IGT) and T2DM develop. Initially, the increased blood glucose is attributable to postprandial blood glucose (PPBG), but as the disease progresses, the role of fasting blood glucose (FBG) becomes important. The natural progression of T2DM is prolonged and many key features such as insulin resistance and macrovascular changes occur before hyperglycaemia develops and therefore before diagnosis. Exposure to metabolic dysregulation, even before diagnosis, substantially increases the risk of developing macrovascular complications (e.g. stroke, ischaemic heart disease and peripheral vascular disease) and microvascular complications (e.g. retinopathy, nephropathy and neuropathy) at a later date. Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21–5. Years -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 Ramlo-Halsted B, et al. Prim Care 1999;26:771−89.

Hyperglycémie post-prandiale : Une anomalie au cœur du diabète de type 2

 Physiopathologie du diabète de type 2 Insulinorésistance Anomalies de l’insulinosécrétion  Ces deux anomalies provoquent une élévation de la glycémie dont l’hyperglycémie post-prandiale est l’altération la plus précoce LEBOVITZ HE. Insulin secretagogues : old and new. Diabetes Reviews 1999 ; 7 : 139- 153 (Adapté de l’UKPDS 16).

The ‘common soil’ hypothesis Metabolic syndrome Insulin resistance Postprandial hyperglycaemia Endothelial dysfunction Oxidative stress -Cell dysfunction Cardiovascular disease Type 2 diabetes Ceriello A, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2004;22:816–23.

L’hyperglycémie post-prandiale : Une anomalie précoce dans le développement du diabète de type 2

La place de la GPP dans la prise en charge du diabète de type II

Signification de ces valeurs absolues ? Est-ce qu’une GPP à : 2,40 g/l 1,40 g/l C’est trop haut ? Signification de ces valeurs absolues ?

Signification de ces valeurs absolues ? Est-ce qu’une GPP à : 2,40 g/l C’est trop haut ? Signification de ces valeurs absolues ? La glycémie préprandiale était à : 3,28 2,28 1,28 Cela dépend de la glycémie préprandiale

∆ = GPP – G° Valeurs souhaitables, en moyenne : > 0,30 g/l Valeur relative : Le delta glycémique ou excursion glycémique post-prandiale ∆ = GPP – G° Valeurs souhaitables, en moyenne : > 0,30 g/l < 0,50 g/l

L’amplitude et la durée des hyperglycémies post-prandiales sont toutes deux augmentées dans le diabète de type 2 AVIGNON A, RADAUCEANU A, MONNIER L. Non fasting plasma glucose is a better marker of diabetic control than fasting plasma glucose in type 2 diabetes. Diabetes Care 20 : 1822 – 1826, 1997.

Alimentation= Source d’ennuis On ne mange pas, la glycémie reste complètement étalé et stable

Pourquoi la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale ? Parce que tout individu passe une partie de sa vie à la fois en période basale (état de jeûne et post absorptif) et en période postprandiale

Pourquoi la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale ? Parce que tout individu passe une partie de sa vie à la fois en période basale (état de jeûne et postabsorptif) et en période postprandiale Parce que chez tout diabétique l ’hyperglycémie globale peut être subdivisée en hyperglycémie basale et prandiale

avec une augmentation modérée de la Gà jeun Glycémie (mg/dl) HbA1c 7-8% avec une augmentation modérée de la Gà jeun 300 200 100 5% Heures de la journée 8 12 19 Post prandiale > Hyperglycémie basale Traitement prandial est probablement un meilleur choix qu’un traitement basal

Avec une augmentation notable de la Gà jeun Glycémie (mg/dl) HbA1c 7- 8% Avec une augmentation notable de la Gà jeun 300 200 100 5% 8 12 19 Heures de la journée Basale > Hyperglycémie Postprandiale Fixer d’abord l’hyperglycémie basale avec un traitement basal , puis ajouter un traitement prandial si nécessaire

The long-term average glucose level PPG The peak glucose level FPG The basal HbA1c The long-term average glucose level The glucose triad: for optimal management we should target...

0  3months FG (t) dt + 0  3months PPG (t) dt [ HbA1c ] from 0 to 3 months = 0  3months FG (t) dt + 0  3months PPG (t) dt

Il y a un intérêt supérieur à surveiller et à normaliser la GPP MAIS EN PRATIQUE … Cette même étude (Monier) ainsi qu’un travail mené par Pr. G. SLAMA rappelle que la journée chez un individu normalement nourri peut être divisée en 3 périodes : Etat de jeûne : période qui commence environ 10 à 12 heures après la dernière prise alimentaire. Etat post-prandial : suit immédiatement l’ingestion d’un repas (phase de digestion et d’absorption des constituants alimentaires). Etat post-absorptif : succède à l’état post-prandial et s’étale sur une durée de l’ordre de 6 heures. Considérant qu’une période post-prandiale dure en moyenne 4 heures et une période post-absorptive 6 heures, la période de jeûne réelle ne dure que 2 à 4 heures dans une journée. Il y a un intérêt supérieur à surveiller et à normaliser la GPP

L’EQUILIBRE DES DEUX EST NECESSAIRE A LA NORMALISATION DE L’HbA1c G° GPP = + L’EQUILIBRE DES DEUX EST NECESSAIRE A LA NORMALISATION DE L’HbA1c

CONTRIBUTION DE LA GLYCÉMIE À L ’HYPERGLYCÉMIE GLOBALE POSTPRANDIALE À L ’HYPERGLYCÉMIE GLOBALE

La période post-prandiale est importante, en particulier chez les patients présentant une intolérance au glucose ou un diabète de type 2 Période post-prandiale : environ 50 % du nycthémère Deux anomalies métaboliques, potentiellement délétères sont susceptibles de survenir en post-prandial : l’hyperglycémie l’hyperlipidémie Monnier.L : Intérêt de la détermination de la glycémie post-prandiale dans le diabète de type 2 : Diabétolodie et facteurs de risque vol 5-42 : 265-269 Ginsberg.H.N : Post-prandial dyslipidemia : An atherogenic disorder common in patients with diabetes mellitus : Am.J.Cardiol : 2001 ; 88 (suppl) : 9H – 15H

Leçons fournies par l’étude des profils glycémiques diurnes

80 Relative contribution (%) Quintiles of HbA1c 20 40 60 < 7.3 20 40 60 Relative contribution (%) Quintiles of HbA1c < 7.3 7.3-8.4 8.5-9.2 9.3-10.2 >10.2 1 2 3 4 5 L. Monnier, H. Lapinski, C. Colette Diabetes Care 2003;26:881-885 Postprandial Fasting 80

Complete treatments with pharmacological interventions acting on: FASTING GLYCAEMIA POST PRANDIAL GLYCAEMIA 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 HbA1c

VOTRE OBJECTIF THERAPEUTIQUE ? NORMALISER L’HbA1c Elle est fortement corrélée aux complications micro et macrovasculaires du diabète

Leçons fournies par l’étude des profils glycémiques par CGMS

Daily glycemic variation (mmol/L) with worsening type 2 diabetes Breakfast 15 Fasting (nocturnal period) Postprandial (daytime period) 14 13 12 11 11.5 ≥ 9 10 7- 7.9 9 8-8.9 10.0 6.5-6.9 8 7 8.4 4.4 6 Morning Period < 6.5 0.7 5 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Diabetes Duration (yrs) L Monnier ,C Colette, G Dunseath and D Owens . Diabetes Care. 2007;30:263-269

Sommes nous capables de définir des normes précises en matière d’évaluation de la « dysglycémie » du diabétique ? « LA TRILOGIE DES SEPT » 

Glycemic goals for clinical management of diabetes ADA IDF ACE HbA1c Premeal glucose Postmeal glucose < 7% < 6.5% 90-130mg/dl <100mg/dl <110mg/dl <180mg/dl <140mg/dl

with a high specificity Definition of diabetes Glucose after lunch < 7mmol/l Marker of HbA1c < 7% with a high specificity   HbA1c < 7% Glucose Triad or Theory of the Three « Sevens  » Fasting glucose Definition of diabetes

Diabète = hyperglycémie mais aussi plein d’autres choses !

Quand mesurer la GPP ? a- 1H, 1H30, 2H, 2H30 ? b- 4 glycémies par jour

L’hyperglycémie post-prandiale est susceptible de promouvoir et/ou d’aggraver l’hyperglycémie à jeun : L’hyperglycémie post-prandiale, via la gluco-toxicité, favorise : la résistance à l’insuline le déficit sécrétoire de la cellule ß Rossetti et al : Glucose Toxicity : Diabetes Care 1990,13:610-30

Complications L’hyperglycémie post-prandiale : Un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant MEIGS.J : Fasting and post-challenge glycemia and cardio-vascular disease Risk : Diabetes Care 2002 ; 25 : 1845-1850

Complications Hyperglycémie post-prandiale Un paramètre essentiel dans la genèse des complications vasculaires du diabète de type 2 Toxique par les réactions de glycation qui altèrent la structure des protéines : de la paroi vasculaire du globule rouge du HDL et LDL cholestérol A l’origine d’un stress oxydatif : formation de radicaux libres impliqués dans le développement de l’athérome et de l’HTA Associée à une hyper-coagulation transitoire Responsable d’une altération de la fonction endothéliale Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672

Hyperglycémie postprandiale Les études épidémiologiques la désignent comme un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire Diabetes Intervention Study, 1997 : La glycémie post-prandiale et non la glycémie à jeun, est un facteur prédictif d’infarctus du myocarde et de mortalité DECODE Study, 1999 : La mortalité cardio-vasculaire est mieux corrélée à la glycémie 2h après charge en glucose qu’à la glycémie à jeun qui ne permet pas d’identifier les sujets à risque Funagata Study, 1999 : l’intolérance au glucose est un facteur de risque cardiovasculaire et non l’hyperglycémie modérée à jeun Paris Prospective study, 1999 : La mortalité cardiovasculaire augmente avec la glycémie 2h après charge en glucose Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672

Hyperglycémie postprandiale Les études épidémiologiques la désignent comme un facteur de risque indépendant de mortalité cardiovasculaire Diabetes Intervention Study, 1997 : La glycémie post-prandiale et non la glycémie à jeun, est un facteur prédictif d’infarctus du myocarde et de mortalité DECODE Study, 1999 : La mortalité cardio-vasculaire est mieux corrélée à la glycémie 2h après charge en glucose qu’à la glycémie à jeun qui ne permet pas d’identifier les sujets à risque Funagata Study, 1999 : l’intolérance au glucose est un facteur de risque cardiovasculaire et non l’hyperglycémie modérée à jeun Paris Prospective study, 1999 : La mortalité cardiovasculaire augmente avec la glycémie 2h après charge en glucose Virally.M.L :Hyperglycémie post-prandiale, un paramètre essentiel dans la génèse des complications vasculaires du diabète de type 2 : Sang Thrombose Vaisseaux n°10 ; 12 : 667-672

Etude DIS L’hyperglycémie post prandiale est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant Selon niveau de la glycémie à jeun Selon le niveau de la glycémie post prandiale 0,79-1,1 g/l 0,79-1,44 g/l NS NS p< 0,05 p<0,05 ≤ 1,4 g/l ≤ 1,8 g/l 250 250 > 1,4 g/l > 1,8 g/l 200 200 Incidence /1000 150 150 100 100 50 50 Infarctus du myocarde Mortalité Infarctus du myocarde Mortalité Hanefeld et al : Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM : The Diabetes Intervention Study, 11 year follow-up : Diabetologia 1996 ; 39 : 1577-1583

Etude DECODE : L’hyperglycémie post-prandiale est associée à une augmentation du risque de mortalité par infarctus indépendamment de la glycémie à jeun Risque relatif de mortalité selon les résultats de la glycémie à jeun et de l’HGPO 2,5 18048 hommes et 7316 femmes suivi moyen : 7,3 ans 2 1,5 1 0,5 > 2 1,4 -1,99 Glycémie 2h (g/l) < 1,4 < 1,1 1,1 - 1,24 1,25 - 1,4 > 1,4 Glycémie a jeun (g/l) The DECODE study group : Glucose tolerance and mortality : comparison of WHO and American Diabetes Association Criteria, The Lancet, 1999 ; 354 : 617-621

Postprandial hyperglycaemia is linked to cardiovascular mortality DECODA 20041 DECODE 20012 Honolulu Heart Program 19878 Pacific and Indian Ocean 19993 Postprandial hyperglycaemia Cardiovascular mortality Diabetes Intervention Study 19967 Funagata Diabetes Study 19994 Rancho Bernardo Study 19986 Whitehall, Paris and Helsinki Study 19985 DECODA: Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Asia, DECODE: Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe 1. Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:385–94. 2. DECODE. Arch Intern Med 2001;161:397–405. 3. Shaw J, et al. Diabetologia 1999;42:1050–54. 4. Tominaga M, et al. Diabetes Care 1999;22;920–24. 5. Balkau B, et al. Diabetes Care 1998;21:360–67. 6. Barrett-Connor E, et al. Diabetes Care 1998;21:1236–39. 7. Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996;39:1577–83. 8. Donahue R. Diabetes 1987;36:689–92.

MeRIA – meta-analysis of acarbose therapy in type 2 diabetes patients Data from seven double-blind, placebo-controlled randomised trials Multiple centres across Europe and North America 2,180 type 2 diabetes patients (mean duration 6.7 years; mean HbA1c 8.5%) Minimum trial duration of 52 weeks Endpoint – Effectiveness of acarbose in the primary prevention of cardiovascular events MeRIA: Meta-analysis of Risk Improvement with Acarbose Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.

Acarbose was associated with a risk reduction in cardiovascular events in type 2 diabetes patients No. of patients RRR (%) Favours p Acarbose (n=1,248) Placebo (n=932) Acarbose Placebo 0.5 1.0 1.5 2.0 Cardiovascular death 5 6 38 AMI 9 19 64 Angina 26 25 21 Heart failure 7 10 45 Revascularisation 6 5 22 Peripheral vascular disorder 14 14 25 Stroke/cerebrovascular event 10 10 25 Any cardiovascular event 76 88 35 0.44 0.01 0.39 0.23 0.68 0.46 0.53 AMI: acute myocardial infarction, RRR: relative risk reduction Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:10–16.

STOP-NIDDM – acarbose therapy in individuals with IGT Double-blind, placebo-controlled randomised trial Multiple centres across Europe and Canada 1,429 individuals with IGT Mean follow-up of 3.3 years Primary endpoint –Efficacy of Acarbose in reducing the progression of IGT to diabetes Secondary endpoint – Efficacy of acarbose in reducing the incidence of cardiovascular events IGT: impaired glucose tolerance, STOP-NIDDM: Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:486–94.

Effect of acarbose on the incidence of myocardial infarction STOP NIDDM Effect of acarbose on the incidence of myocardial infarction Acarbose (n = 682) Placebo (n = 686) P-value No. of clinical MIs 1 12 0.0226* No. of silent MIs 1 7 0.0390** Total No. of MIs 2 19 0.0002** *According to Cox proportional hazards model ** According to 2 analysis Adapted from: Chiasson, J.-L. et al. JAMA 290: 486-494, 2003

Adapted from: Hanefeld M et al. Stroke 35: 1073-1078, 2004 Effect of acarbose on the progression of the intima-media thickness (IMT) in individuals with IGT STOP NIDDM p = 0.027 50%  IMT (mm) ( n=56 ) ( n=59) Adapted from: Hanefeld M et al. Stroke 35: 1073-1078, 2004

L’hyperglycémie post-prandiale En résumé, pourquoi faut-il s’en préoccuper ? L’hyperglycémie post-prandiale apparaît précocement dans l’évolution du diabète L’hyperglycémie post-prandiale va promouvoir et/ou aggraver l’élévation de la glycémie à jeun et donc l’équilibre glycémique global (HbA1c) La période post-prandiale couvre 50 % du nycthémère, et contribue de manière importante à l’équilibre glycémique de la journée L’hyperglycémie post-prandiale est clairement reconnue comme un facteur de risque cardio-vasculaire indépendant

Diabète de type 2 3 anomalies qui doivent devenir des cibles thérapeutiques Hyperglycémie à jeun Hyperglycémie post-prandiale Augmentation de l’hémoglobine glyquée

HAS Mai 2006

Objectifs du traitement Assurer le contrôle glycémique : contrôle de l’HbA1c en l’absence d’hypoglycémie sévère, à adapter en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète, des situations particulières et du risque d’hypoglycémie. Contrôler les facteurs de risque associés. ALD 8 : diabète de type 2 : recommandations H.A.S. mai 2006

d’une prise en charge globale de l’ensemble de ses facteurs de risque Le patient diabétique doit bénéficier d’une prise en charge globale de l’ensemble de ses facteurs de risque

Les points clés Le diabète de type 2 est une maladie évolutive Il faut traiter le patient le plus précocement possible Il ne faut pas attendre trop longtemps pour reconsidérer la stratégie thérapeutique Un contrôle métabolique strict prévient et retarde les complications associées au diabète

Impact du jeun chez les Diabétiques durant le Ramadan Niveau de glycémie Risque d’hypoglycémie durant la journée et d’Hyperglycémie PPet d’Hyperlipémie à la suite du Iftar avec Changement des horaires de médication est très important. Blood glucose levels fall during fasting, which triggers a homeostatic mechanism to prevent hypoglycemia, but in diabetic patient, the mechanism can be disrupted, and also perturbed by medication which increase glucose uptake or utilization. There is a risk of hypoglycemia during daytime (may occur in 6% patients) and of hyperglycemia following If tar (occur in 3% patients). Changes in timing medication are important.

PENDANT LE RAMADAN L’ALIMENTATION Le rythme des repas varie d’une famille à l’autre, cela va d’un repas pris dès la rupture du jeûne à trois repas entrecoupés d’un copieux grignotage pour ceux qui veillent toute la nuit. L’alimentation, du moins celle du marocain, est caractérisée par une exceptionnelle richesse en sucreries et céréales prises en grandes quantités.

RETENTISSEMENT METABOLIQUE DU JEUNE Une privation de nourriture de courte durée (10 à 12 heures) aboutit à un catabolisme des réserves énergétiques (glycogène hépatique). Un nouvel équilibre métabolique apparaît au bout de 15 h de jeûne caractérisé par une diminution plus marquée de l’insulinémie, une augmentation graduelle des hormones de contre régulation (glucagon, cortisol, catécholamines, GH). le glycogène s’épuise et la néoglucogenèse, la protéolyse et la lipolyse s’activent pour la conservation de la vie

L’ALIMENTATION PENDANT LE RAMADAN . l’insuffisance de sommeil est notoire pour la plupart. le diabétique, même celui qui ne jeûne pas, n’échappe à cette ambiance L’alimentation, du moins celle du marocain, est caractérisée par une exceptionnelle richesse en sucreries et céréales le rythme de vie inversé avec ses conséquences

L’ALIMENTATION PENDANT LE RAMADAN . la vidange gastrique est ralenti le soir. la prise de poids est donc plus importante. Les repas sont trop rapprochés ,pas de repos digestifs avec ses conséquences

RETENTISSEMENT METABOLIQUE DU JEUNE le jeûne diurne dure environ 14 h. Les repas de rupture du jeûne contient souvent une quantité considérable de sucreries de tout genre dont le total en g de glucides peut parfois dépasser les 75 g requis pour une HGPO. Chez le non-diabétique, ce repas n’a pas de conséquence métabolique du point de vue glycémique. Il est cependant légitime de penser que les sujets prédisposés au diabète type2 peuvent déclencher la maladie suite à une charge alimentaire de cette envergure riche en glucides d’absorption rapide.  

CONCLUSION Le mois de jeûne du Ramadan, de par son importance particulière chez les musulmans et des troubles de l’hémostase glucidique qu’il peut générer chez les diabétiques, constitue une période critique pendant laquelle nos patients devraient être suivis de plus près. Il serait important que des stratégies de traitement spécifiques soient élaborées pour les sujets à risque qui tiennent absolument à jeûner.