European Best Practice Guidelines Nutrition Marianne Venegoor, RD, Surrey, UK Pieter Ter Wee, MD, Amsterdam, Netherlands Christof Wanner, MD, Würzburg, Germany Denis Fouque, MD, Lyon, France, Chair Publiées dans: Nephrol Dial Transplant, juin 2007

Recommandations Précédentes NKF USA: K-DOQI guidelines in Nutrition, 1998-2000, in AJKD ESPEN: consensus paper, 2001 in Clin Nutr EDTA: Accord paper 2003, in NDT

Méthodologie - Assistance méthodologique par le Cochrane Renal Group - Depuis K-DOQIs (2000), app. 400 nouvelles publications - « Grading » (14 experts) pour le degré d’évidence (I , II, III, et opinion) - Revue externe Avril à Juin 2006 (tous les membres de l’ EDTA et sociétés impliquées en Néphrologie, Nutrition et Diététique) - 7 meetings 2003-2006 - Assistance technique par l’EDTA et FMC

Fréquence de la Dénutrition Observatoire Phosphocalcique, Janvier 2006 36.3 ± 5.0 g/l 1200 1050 900 750 14.000 pts 600 450 300 150 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 et + Albumin (g/L)

European Best Practice Guidelines Nutrition Guideline 1: Épidémiologie Guideline 2: Diagnostic et Surveillance Guideline 3: Besoins en Energie et Protéines Guideline 4: Besoins en Vitamines et Oligoéléments Guideline 5: Traitement de la Dénutrition Guideline 6: Acidose Métabolique

Épidémiologie 6 m 3 m Bilan nutritionnel au début de la dialyse Éviter la dénutrition protéino-énergétique en raison du pronostic catastrophique Si l’état nutritionnel est considéré normal, bilan nutritionnel tous les 6 mois (< 50 ans) Si il existe une dénutrition OU si > 50 ans, bilan nutritionnel tous les 3 mois 6 m 3 m

European Best Practice Guidelines Guideline 2: Diagnostic et Surveillance Diagnostic Surveillance

European Best Practice Guidelines Diagnostic A. Enquête alimentaire B. BMI -IMC C. SGA D. Anthropométrie E. nPNA F. Albumine et préalbumine G. Cholesterol total H. Investigations techniques (bioimpedance, DEXA, NIR)

European Best Practice Guidelines Surveillance I L’état nutritionnel doit être suivi par (Opinion): A. Enquête alimentaire B. Poids sec C. nPNA, Albumine et cholestérol total Les investigations techniques seront réservées à la recherche (Opinion)

European Best Practice Guidelines Surveillance II A. Enquête alimentaire : 6 à 12 mois (patients stables) 3 mois si > 50 ans (approx. 2/3 des patients HD) 3 mois si > 5 ans de dialyse plus fréquent si phase aigüe ou si dénutrition sévère

European Best Practice Guidelines Surveillance III B. Poids sec Moyenné par mois Perte de poids significative si >10% (Poids sec post dialyse) Prise de poids interdialytique optimale : 2-2.5 kg (4- 4.5%)

European Best Practice Guidelines Surveillance IV C. nPNA, albumine et cholestérol Patient stable : tous les trois mois Début de dialyse ou instable : tous les mois DEXA et BIA; recherche seulement

Guideline 3: Besoins en Énergie et Protéines 30 - 40 kcal/kg/j selon l’activité physique Depuis 2000, il existe un débat entre les conseils théoriques et la pratique quotidienne Dépense énergétique de repos Dépense énergétique quotidienne DEE = REE x F F entre 1.2 et 2.5 (moyenne 1,4)

Comment estimer la dépense énergétique? Eau deutérée Chambre calorimétrique Calorimétrie indirecte (Datex®) Harris Benedict (MdRepos) Mesures d’activité physique

Exemple de mesure Armband témoin 2000 /70 kg = 28,5 kcal/j

Guideline 3: Besoins en Énergie Exemple : Femme 75 ans, 52 kg, arthrose MDR: 1155 kcal DE = 1155 x 1.4 = 1617 = 32 kcal/kg DE = 1155 x 1.2 = 1386 = 28 kcal/kg Facteur d’Activité F entre 1.2 et 2.5 (moy 1,4) Âge moyen HD : 67 ans (France 2006)

Guideline 3: Besoins en Protéines Les besoins en protéines sont : Apports > 1.1 g prot/kg/j (prescrit - recueils) nPNA > 1.0 (estimation des sorties) Depuis 2000, inadéquation entre études métaboliques et données prospectives de cohortes Balances azotées = nPNA

Quel Apport Protéique ? Kalantar-Zadeh, NDT 2006

Quel Apport Protéique ? 129 HD, cross sectional nPNA MM, MG sc et viscerale Plateau ≥ 1.1 g prot/kg/d Ohkawa Am J Kidney Dis 2004

Phosphatémie et Apports Protéiques Kalantar et al, ASN San Diego 2006

Mortalité et Apports protéiques 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 >1,4 nPNA (g/kg/day) Kalantar et al, ASN San Diego 2006

Apports Alimentaires et statut phosphocalcique Âge < 50 50-59 60-69 70-80 Nb 47 28 71 61 P mg/l 59.8 56.3 50.6 44.7 PTH ng/ml 361 357 215 150 Sans chélateurs 4 13 Protéines (g/kg/j) 1.30 1.10 0.88 0.84 Calories (kcal/kg/j) 27.2 19.5 19.6 207 patients hémodialysés Lorenzo et al, Am J Kidney Dis 2001

Contrôle de l’hyperphosphatémie Apport Apport Protéique Phosphore (g/kg/j) (mg/j) >1.2 1353  253 1.0-1.2 1052  219 0.8-1.0 936  217 1 g protéines = 13 mg P 100 g prot/j = 1300 mg P/j Rufino M, et al. NDT 1998;13:65-67.

Contrôle de l’hyperphosphatémie Pour 100 g dans l’assiette…ou le verre Beaufort 750 mg Saint Nectaire 375 mg Hollande 300 mg Chèvre 220 mg Fromage blanc 60 mg Lait 80 mg Viandes rouges 200 mg Pigeon 400 mg Thon 180 mg Cabillaud 160 mg Sardines 500 mg Coca-Cola light 80 mg/l Coca-Cola 160 mg/l

Objectifs et techniques de dialyse

Élimination quotidienne de phosphate selon la technique d’épuration D’après Urena 2004

Hémodialyse Quotidienne Courte Chélateurs: -70 % Galland et al, Kidney Int Oct 2001

Guideline 4: Vitamins and trace elements requirements Not a Guideline but a Recommendation Great number of vitamins and trace elements Small number of low grade quality trials Different dialysis techniques Important and/or long-lasting stores for some Almost no adequate clinical trial… Mainly dietary requirements from food Few to be supplemented to an adequate diet Possible use of multivitamin pills, which vary widely across Europe

European Best Practice Guidelines Recommandation (Opinion)

European Best Practice Guidelines Recommandation (Opinion)

Guideline 5 : Traitement de la Dénutrition Support oral et entéral Nutrition Parentérale Perdialytique Androgènes Dialyse quotidienne

Support oral Perdialytique Amino acids plasmatiques FED Veeneman Am J Physiol 2003

Support oral Perdialytique Balance azotée FED FAS L’étude des balances azotées en situation de jeune (Fas) ou post-prandiale (Fed), pendant une dialyse (HD+) ou un jour sans dialyse (HD-) montre que la dialyse entraine un surcroit de catabolisme à jeun (1) par rapport au jeune sans dialyse, et que lorsque l’on nourrit le patient, la dialyse n’est plus catabolique (2) Veeneman Am J Physiol 2003

Suppléments oraux : Méta-analyse 18 essais 5 RCT 13 CCT 429 pts Augmentation de l’Albumine de 2.9 g/L (p<0.01) Réduction du RR de mortalité: 5% /g Alb (Combe 2001) Stratton Am J Kidney Dis 2005

Support Parentéral 1. Après suppl. oraux et surveillance diététique intensive (Evidence level IV) 2. NPPD recommandée si les apports spontanés sont > 20 kcal/kg/j et 0.8 g prot/kg/j . Sinon il faut recourir à une nutrition parentérale continue (Opinion)

Nutrition Parentérale Perdialytique Solution standard NPPD 600 ml (300 ml AA 15%, 150 ml IL20%, 150 Gluc 50%) 2. 150 ml/h 190 kcal/h 700-1000 kcal x3/semaine = 350 - 450 kcal/j Pupim J Clin Invest 2002

NPPD: amino acides plasmatiques Pupim J Clin Invest 2002

NPPD: Métabolisme Protéique Corps Entier Pupim J Clin Invest 2002

Suppléments Oraux / IV : l’étude FineS Suppl Oraux Pdt un an Patients HD Dénutris 182 patients Suppl Oraux + NPPD Pdt un an Suivi: 2 ans (un an de traitement + un an de suivi) Visites à J 0 et mois 3, 6, 12, 18 et 24 Cano et al, J Am Soc Nephrol sept 2007

Suppléments Oraux / IV : l’étude FineS 1. Suppléments oraux : 5.4 kcal/kg/j 0.42 g prot/kg/j 2. NPPD : 13.8 kcal/kg/HD (5.9 kcal/kg/j) 0.62 g AA/kg/HD (0.27 g AA/kg/j) Apport azoté : solution standard d’AA Apport énergétique : 50% émulsion lipidique 50% glucose Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

État Nutritionnel S albumine, g/L S préalbumine, mg/L groupe Control 300 34 34 280 33 260 32 240 31 220 NS NS 30 200 0 6 12 18 24 0 6 12 18 24 Mois Mois groupe Control groupe NPPD Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

Survie Cox multivarié Comorbidité (+1) Albumine j0 (+1 g/L) Créatinine j0 (+10 µmol/L) ∆ Préalbumine j0-m3 (> 30 mg/L) . . 2 5 . 5 . 7 5 1 1 1 . 2 5 1 . 5 1 . 7 5 2 . Hazard ratio Cox multivarié Cano et al, J Am Soc Nephrol Sept 2007

Androgènes Kg * MM: gain MG: perte * Johansen et al, JAMA 1999

2008 Kidney International 2008;73:391

KIDNEY DISEASE WASTING - 2008

Diagnostic clinique de la « PEW » Biologie (Albumine, préalbumine, cholestérol) Indice de masse corporelle (IMC) Masse musculaire Apports alimentaires Au moins un paramètre anormal dans Au moins 3 des 4 groupes

Conclusion Nutrition Guidelines Workgroup Addition de 400 nouvelles publications depuis 1998 Ajout d’études prospectives observationnelles Simplification du monitoring nutritionnel Recommandation pour les vitamines et oligoéléments Degré d’évidence plutôt bas Grand besoin d’essais d’intervention randomisés ++