Infection par le VIH DU d’addictologie – Janvier 2014 Dr C. Arvieux, Pôles médecines spécialisées, CHU de Rennes Certaines diapositives sont issues du diaporama « Les incontournables du VIH » réalisées par le groupe « VIH-Initiatives » en partenariat avec le laboratoire Glaxo-SmithKline. Les diapositives d’épidémiologie ont été réalisées à l’aide des diaporama fournis par l’ONUSIDA (données mondiales) et L’institut de veille sanitaire INVS, (données en France). Les recommandations générales sont issues du rapport d’expert « Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH – 2010 sous la direction de Patrick Yéni

Objectifs Comprendre ce qui a changé dans le domaine du VIH au cours des 20 dernières années Connaître le pronostic d’une infection par le VIH aujourd’hui afin de mieux prendre en charge les patients infectés et souffrant d’une addiction Connaître les grandes comorbidités liées au VIH ou au traitement Connaître les grands principes du traitement antiviral et les interactions possibles avec la prise en charge de l’addiction

Les « nouveautés » Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années ! L’épidémie se stabilise dans le monde… En France, une épidémiologie de groupes à risque… Le VIH n’est pas bon pour la santé… mais pas comme on le croyait. On traite tout le monde ! On traite simplement : un comprimé par jour.

Les « nouveautés » Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années ! L’épidémie se stabilise Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.

Origine de la pandémie de VIH : Fin du XIXème siècle Le VIH-1 L’ancêtre « SIV » du VIH-1 pandémique (groupe M) est très prévalent au Sud du Cameroun, chez des chimpanzés Pan troglodytes troglodytes Le VIH-2 A partir des singes mangabeys Origine : Côte d’Ivoire et Sénégal Aujourd’hui Une diversité génétique majeure De multiples souches recombinantes Photo 1: Groupe de chimpanzés Pan troglodytes troglodytes. Photo 2: Singe mangabey. 5

Évolution « sociétale » Foyers de VIH1 100 hab. 1890 100 000 hab. 1940 12 000 000 hab. 2012

Les « nouveautés » Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années ! L’épidémie se stabilise Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.

Nombre estimé d’adultes vivant avec le VIH en 2012

Personnes vivant avec le VIH

Nouvelles infections et décès liés au SIDA - 2010

Les « nouveautés » Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années ! L’épidémie se stabilise Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.

Découvertes de séropositivité Source : Données INVS 2012

Les découvertes de séropositivité Augmentation chez les homosexuels Source : InVS 13

Taux d’incidence 2009 pour 100 000 personnes-années Mode de contamination Nationalité étrangère Le taux d’incidence est 200 fois plus élevé chez les HSH que dans la population française hétérosexuelle, 18 fois plus élevé chez les UDI, et 9 fois plus élevé chez les personnes de nationalité étrangère. Les taux d’incidence pour les personnes originaires d’Afrique subsaharienne sont 29 fois plus élevés chez les hommes et 69 fois plus élevés chez les femmes par rapport aux taux respectifs chez les hétérosexuels français. 14 14 14 14

Répartition des sérologies positives, France 2012 Par million d’habitants Découvertes de séropositivité, intégrés dans le système de soins : 139 personnes en 2012

Ce qui va changer : l’effet préventif du traitement antiviral La diminution de la charge virale plasmatique entraîne une diminution MAJEURE du risque de transmission du VIH Risque de transmission hétérosexuelle < 1/100 000 rapports Procréation Rapports non protégés sans risque important de transmission

Les « nouveautés » Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années ! L’épidémie se stabilise Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.

Évolution des taux* standardisés de décès dus au VIH (cause initiale), 1987 et 2006, France métropolitaine INVS : L’infection à VIH-SIDA en France – BEH n° 45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de l’infection à VIH-sida en France, 2007. 18

Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010 3 Causes de mortalité en 2000, 2005 & 2010 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % Sida Cancer non-sida non-hépatique Maladie hépatique Atteinte cardio-vasculaire Infection non-sida Suicide Accident Atteinte neurologique Atteinte broncho-pulmonaire Trouble métabolique Abus drogue/overdose/intoxication Atteinte rénale Atteinte digestive Iatrogénie Atteinte psychiatrique Autre Inconnu/décès soudain/inexpliqué Mortalité 2000 Mortalité 2005 Mortalité 2010 47 % 25 % 36 % 22 % 11 % 17 % 13 % 15 % 8 % 7 % Fumeurs = 71 % Alcooliques = 25 % L’enquête MORTALITE 2010 étudie les cas de décès chez les patients VIH+ dans un échantillon représentatif de centres cliniques. Les résultats sont comparés à ceux des enquêtes MORTALITE 2005 et MORTALITE 2000. Parmi les 728 cas de décès le dernier taux de CD4 était > 500/mm3 chez 20 % (médiane : 243/mm3), le CV < 50 c/ml chez 56 %. Outre tabagisme et alcoolisme, on retrouvait fréquemment d’autres facteurs de risque dont HTA (17 %), hyperlipidémie (14 %) ou diabète (10 %). Les principaux cancers non-sida non-hépatiques étaient broncho-pulmonaires (38 %). 19 Morlat P, CROI 2012, Abs. 1130

Comorbidité et « vieillissement précoce » Prévalence augmentée à un age précoce Ostéoporose Altération cognitive Mortalité cardiovasculaire et hypertension Insuffisance rénale Résistance à l’insuline/Diabète, dyslipidémies Cancers Altération musculaire ? (sarcopénie)

Les « nouveautés » Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions d’années ! L’épidémie se stabilise Il n’y a quasiment plus de nouvelle infection VIH chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe où les contaminations augmentent est celui des hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH est un facteur de risque cardiovasculaire, un facteur de risque de démence précoce (?) La fréquence des cancers augmente chez les patients VIH+ dont la charge virale n’est pas indétectable. Le traitement devient simple (un comprimé/j) et rapide (tout de suite !) La toxicité des ARV paraît être en diminution. L’éducation thérapeutique est primordiale.

Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV Inhibiteurs de la fusion particule virale mature VIH Lopinavir Atazanavir Darunavir Ritonavir Maraviroc bourgeonnement adhésion fusion Récepteur CD4 membrane cellulaire Co-récepteurs Enfuvirtide assemblage pénétration cytoplasme AZT Lamivudine Didanosine Ténofovir Emtricitabine Abacavir COMBIVIR® KIVEXA ® TRIZIVIR ® TRUVADA ® ATRIPLA ® EVIPLERA® Nevirapine Efavirenz Etravirine Rilpivirine traduction ARNm noyau Raltegravir Dolutegravir Elvitegravir transcription ADN proviral intégré

Interactions médicamenteuses Surtout avec le ritonavir Buprenorphine : RAS (non cliniquement significatif) Méthadone : diminution taux de méthadone (40%) MDMA : augmentation +++ taux MDMA Efavirenz (EFV) EFV / Méthadone : diminution +++ taux de méthadone EFV / Buprénorphine : diminution +++ taux de buprénorphine

En pratique Difficile de connaître toutes les interactions Les antirétroviraux évoluent vite Un reflexe : http://www.hiv-druginteractions.org !

Conclusion L’infection par le VIH devient une maladie chronique Importance d’un dépistage précoce +++ Transmission = ignorance de son statut Ignorance du statut = diagnostic à un stade avancé Importance du traitement “précoce” Nécessité d’une bonne pharmacovigilance …Du chemin avant que cela devienne une maladie « comme les autres »…

Diapositives http://www.corevih-bretagne.fr Rubrique diaporamas