RESTAURATION À L’AMALGAME DANS DES CARIES PROXIMO-OCCLUSALES, GROUPE DENTAIRE POSTÉRIEUR (classe II de Black)

Indications: L’amalgamme moderne non-gamma2 reste le matériel de routine indiqué pour l’obturation des cavités de II-ème classe. Il y a des patients dont les exigences professionnelles et psycho-sociales nécessitent des restaurations aux matériaux physionomiques au cas de certaines zones visibles (l’angle mésio-vestibulaire aux prémolaires et aux première molaires maxilaires). Lorsque l’indice (CAO) est grand, ce qui relève une cariogenité augmentée et une hygiène insuffisante, ce sont les obturations directes en amalgame qui sont plus indiquées que les restaurations indirectes type inlay. Chez les patients au risque cariogène moyen et hygiène satisfaisante, les amalgames modernes restent une solution sociale dans la restauration des cavités conservatives et moyennes de II-ème classe

CONTRE-INDICATIONS patients présentant avec un grand nombre de lésions restaurées avec l'amalgame, qui ont été diagnostiqués par un examen clinique et de laboratoire avec des intoxications chroniques au mercure, par la corrosion de la surface des obturations chez les patients avec des prothèses dentaires conjointes d'autres métaux à qui pourraient survenir l’ électrogalvanisme buccal chez les patients ayant des réactions indésirables à l'amalgame, comme le lichen plan

Le design des cavités diffère en fonction de : localisation du processus carieux vis-à-vis du point de contact l'intégrité de la crête marginale coexistence d’une lésion carieuse ou obturation sur la face occlusale ou occluso-proximale opposée.

Localisation du processus carieux vis-à-vis du point de contact: carie proximale au niveau du point de contact qui submerge la crête marginale ; carie proximale sous le point de contact qui n’endommage pas la crête marginale ; carie proximale au-dessus du point de contact qui interromp la crête marginale

Le processus carieux a détruit la crête marginale

Instrumentaire: Instruments rotatifs : fraises globulaires(boule), cylindrique et cône inversé en acier ou extradures, pour des vitesses conventionnelles ; fraises diamantées ou extradures de mêmes formes, pour la turbine ; pièces correspondantes (pièce contre-angle, turbine). Instruments de main: - excavateurs à cuillère Black, - ciseaux à émail gingivaux (mésial, distal)

LES ÉTAPES DE TRAVAIL 1. L’isolement 2. Ouverture du processus carieu - l’accès est toujours direct, la première manœuvre qui devra faire, sera soit l’écartement des prismes d’ émail déminéralisés d’une manière rétrograde et des prismes non-soutenus par la dentine. 2. Écartement de la dentine infectée

3. Extention préventive: Pour une extention préventive très efficiente on admet aujourd’hui que les parois proximales soient au maximum à 1 mm de la dent voisine ► aspect vérifiable cliniquement par le passage libre de la pointe d’une sonde de la cavité vers le vestibulaire et l’oral ; cela se réalise à l’aide des fraises fissure fine entraînées sur le parois proximales vestibulaire et linguale. En ce qui concerne le seuil gingival, dans ce type de lésion, si celui-ci est situé sous-gingivalement, ►on peut l’amener juxta ou sur-gingivalement en effectuant une papilectomie

Extention preventive vers le sens vestibulo-oral Extention preventive vers le sens cervico-occlusal

4. Rétention: - pour une bonne stabilité et une bonne forme de rétention de ces cavités proximales ► en particulier (spécialement) au cas où il y a une carie ou une restauration défectueuse sur la face occlusale on indique l'union des deux cavités (occlusale et proximale) au niveau d’une zone plus étroite dénommée isthme 

4. Rétention: dans le passé, la cavité occlusale avait une zone plus large, oppposée à l’isthme, ce qui lui confèrait une forme triangulaire, en décrivant une soi-dite « queue d’hirondelle »; Vu la grande étendue mésio-distale et vestibulo-orale de ce type de cavité, celle-ci se prépare à partir de la zone de jonction de la cavité proximale avec le sillon intercuspidien (l’isthme) à l’aide d’une fraise diamantée cylindrique ou piriforme, à de hautes vitesses. Le design de la cavité poursuivra le système de sillons et fossettes occlusales de la dent, on s’arrêtant dans la fossette proximale oppsosée. Extension de la cavité dans le système occlusal de sillons et fossettes

La profondeur idéale de la cavité occlusale 4. Rétention: la cavité occlusale peut être aussi réalisée à l’aide d’une fraise cylindrique en carbure no.245 agie avec la turbine en émail et aux vitèsses conventionnelles en dentine ► dont l’axe long sera parallèle à l’axe long de la dent. La profondeur correcte est de 1,5-2mm, qui est la moitié aux deux tiers de la longueur active de la fraise en assurant ainsi l'implication de la dentine de 0,1 - 0,2 mm la largeur de l’isthme sera minime,  n'est plus d'un quart de la distance intercuspidienne la paroi pulpaire sera plane et lisse La Fraise nr.245 deux tiers de la longueur active de la fraise la jonction amélodentinaire La profondeur idéale de la cavité occlusale

4. Rétention: rétention dans le sens cervico-occlusal La réalisation de la forme de retention de la cavité proximale suivra : - en sens cervico-occlusal : ► les parois seront légèrement convergentes, en admettant un angle de 70° au cas de l’amalgame non-gamma 2 ; ► on réalise avec des fraises cylindriques no.557 orientées obliquement vis-à-vis du seuil ; en sens occluso-cervical : ►le seuil gingival sera orienté sur la paroi axiale  ►on le réalise à l’aide des fraises cylindriques actives dans le sommet no.557 ou cône-inversé entraînées en sens vestibulo-oral rétention dans le sens cervico-occlusal

Rétention dans le sens occluso-cervical et le sens mésio-distal - en sens mésio-distal : ► la réalisation de la cavité occlusale, avec l’existence de l’isthme entre elles - - aux prémolaires ►peut être réalisée une inclinaison de seuil dans le sens pulpaire avec l'émergence d'un angle aigu à ce niveau ►se fait en utilisant les ciseaux à émail gingivaux par translation vestibulo-orale Rétention dans le sens occluso-cervical et le sens mésio-distal

les sillons gingivaux (au niveau de la paroi gingivale) en sens vestibulo-lingual, ► l’orientation divergente obtenue en respectant l’extention préventive n’est pas avantageuse, ►mais l’existence de la cavité occlusale et l’accentuation des angles de jointure entre les parois proximales verticales et la paroi axiale à l’aide d’une fraise fissure l’améliore  - certains auteurs ont démontré que en présence d’une cavité occlusale et de l’isthme on n’a plus besoin de moyens secondaires de rétention  ►comme : les sillons proximaux (à la jointure de la paroi axiale aux parois proximales verticales) et les sillons gingivaux (au niveau de la paroi gingivale)

5. Résistance: La paroi gingivale et la paroi pulpaire sont relativement horizontales et perpendiculaires sur les forces parallèles à l'axe longitudinal de la dent - la limitation de l’extention des parois afin de permettre que restent des cuspides forts et des crêtes marginales résistantes à support dentinaire suffisant ; - la restreinte du contour occlusal dans des zones qui recoivent des contacts occlusaux minimes ; l’assurance des parois verticales de 1,5 mm grosseur au minimum, ► soit en les racourcissant et en les reglaisant à l’amalgame, ►soit en bourrant les voutes cuspidiennes et les crêtes marginalles ; l’arrondissement léger des angles internes afin de réduire la concentration de stress dans la structure dentaire. ►En provoquant des contraintes internes dans le matériau, les angles aigus réduisent la résistance de la dent ►Il est donc nécessaire d'arrondir les angles internes

6. Finissage des marges: au niveau de la paroi gingivale Polissage des marges à l’aide des fraises diamantées cylindriques à des vitesses conventionnelles, ou à l’aide des instruments Black pour l’émail au niveau de la paroi gingivale ► un biseau externe est atteint, légèrement incliné d'environ 20 degrés vers gingival - ce travail est réalisé uniquement avec des instruments à main - ciseaux à èmail gingivaux après avoir préalablement protégé Ia papille gingivale avec une matrice métallique - Lorsque la marge gingivale est positionnée en dessous de jonction émail-cément ,il n'est pas indiqué de biseauter la marge gingivale de l'émail Le biseautage de la paroi gingivale

Biseautage de l’angle pulpo-axial - Le biseautage de l’angle entre la paroi axiale et la paroi pulpaire pour réduire le stress interne dans le matériau de remplissage Biseautage de l’angle pulpo-axial

2. Le processus carieux submerge mais il n’interromps pas la crête marginale

Dans cette situation clinique deux alternatives peuvent exister : le processus carieuse est localisé au niveau du point de contact en submergeant la crête marginale d’émail ; le processus carieux est localisé sous le point de contact et l’on observe des signes indirects de carie ; - la crête marginale est intégre.

A. Le processus carieux est localisé au niveau du point de contact en submergeant la crête marginale d’ émail 

1. L ’ouverture du processus carieux LES ÉTAPES DE TRAVAIL 1. L ’ouverture du processus carieux - dans cette situation, habituellement, l’accès est indirect ; on doit alors créer l’ouverture du processus carieux du côté de l’occlusal, en détruisant la crête marginale surjacente  - la création de l’accès et l’ouverture pour les débutants peut être faite après avoir protégé la dent voisine avec une bande métallique ; - aux vitesses hautes on peut utiliser des fraises diamantées boules (sphériques) ou cylindriques de petit dimensions, qu’on applique sur la crête marginale submergée et par de légers mouvements vers le gingival, on avanse vers le processus carieux, l’ouverture de celui-ci étant marquée par la sensation de „chute dans le vide”

1.2 Accès indirect: sur la crête marginale cavité proximo-occlusale

Accès direct (l’absence de dent voisin)

3. Extention préventive - cavités de II-ème classe conservatives – dénommées cavités proximo-occlusales limitées (POL) qui consistent dans la préparation d’une cavité localisée strictement au niveau de la face proximale respective ; idéal (risque cariogène moyen-réduit) les marges mésio-vestibulaires et mésio-linguales de la préparation limitée, devraient être sorties du contact avec la dent voisine rien que 0,2-0,3mm. En sens vertical, la distance minime entre la paroi gingivale finalisée et la dent voisine sera 0,5 mm. A B

si le sillon intercuspidien est sain, une attitude correcte chez les patients sans risque cariogène est la réalisation d’une cavité proximo-occlusale limitée (POL) au niveau de la carie proximale et le scellement du sillon occlusal avec des scellants S’il y a des fissures rétentives sur la face occlusale, elles seront préparées par des cavités occlusales restreintes (OR). ►Ce type de cavité se réalise avec des fraises extradures en forme de poire no.330 ; A-Cavité proximo-occlusale limitée (POL) B-Cavité occlusale restreinte (POR)

►les cavités seront restaurées séparément quand un processus carieux occlusal coexiste avec l'un proximal, si entre le deux cavités reste un pont sain d’émail avec épaisseur d'au moins de 1,5 mm ►les cavités seront restaurées séparément Restauration de deux lésions carieuses proximale et occlusale

4. Rétention: - la forme de rétention de la cavité occlusale restreinte est accomplie par la légère convergence des parois verticales et la paroi pulpaire horisontale et plate ; pour la cavité POL, la retention est défficitaire en sens mésio-distal, parce que « la queue d’hirondelle » et l’isthme de la face occlusale manquent. Contre la tendance de déplacement vers la dent voisine, on réalise dans ce cas des sillons proximales de retention (fraises coniques à pointe active en acier ou en carbure 169L). ► La profondeur gingivale sera 0,5 mm en dentine. Au debut, par un léger mouvement gingival on crée une profondeur de 0,2 mm après quoi la fraise appuyée sur le même angle et la même orientation se retire vers l’occlusal. La profondeur axiale des sillons proximales de retention -

le sillon gingival le sillon gingival ► avec des fraises cylindriques, coniques ou sphériques ¼, ½ on réalise un sillon sur la paroi gingivale à une profondeur gingivale de 0,5-1mm, la longueur vestibulo-linguale est de 3 mm à une profondeur axiale de 0,3-0,4mm à l’interieur de la jonction émail-dentine. le sillon gingival

2 sillons proximales de rétention 1 sillon gingival En cas d’une cavité proximo-occlusale limitée sans l'implication concomitante occlusale, la forme de rétention est plus critique 2 sillons proximales de rétention 1 sillon gingival

La forme de résistance, la finition de bords et le nettoyage final • sont identiques à celles le premier type de cavité.

(la crête marginale est intégre) B. Le processus carieux est localisé sous le point de contact et l’on observe des signes indirects de carie  (la crête marginale est intégre)

LES ÉTAPES DE TRAVAIL 1. L ’ouverture du processus carieux a. Accès direct dans les situations suivantes : dent voisine absente ou à destruction coronaire  trémes  dent malpositionée  le processus carieux interromp la crête marginale vestibulaire, orale ou occlusale  deux processus carieux dans la mirroir (2 lésions proximales juxtaposées) Si l’accès est direct la cavité aura une forme de cassette à cinq parois : quatre latérales et une axiale.

Extension préventive- l’écartement de l’émail carié des marges de la cavité Rétention la convergence vers l'extérieur des parois latérales réalisée avec la fraise cône inversé en acier un sillon peut être créé à l'union entre les parois latérales et axiale en utilisant une fraise roue Résistance ne pose pas de problèmes particuliers l’épaisseur des parois offre une bonne résistance pour la restauration la finition - implique le lissage des bords et des angles externes arrondis le nettoyage final est fait similaires aux cas précédents

b.Accès indirect - si les situation caractéristiques à l’accès direct n’ont pas lieu: Une technique rapide implique l’utilisation de la turbine et des fraises diamantées sphériques ou cylindriques petites à l’aide desquelles on réalise un tunnel dans l’émail de la crête marginale au-dessus du processus carieux; Après l’atteinte de la jonction émail-dentine on utilise des vitesses conventionnelles et des fraises en acier, le tunnel finissant dans la lésion carieux (sensation de « chute dans le vide ») Par la suite, soit avec des fraises sphériques et des mouvements de sortie ou des fraises cylindriques et des mouvements circulaires on élargit le tunnel crée jusqu’à l’élimination de la crête marginale et du point de contact avec la dent voisine.  

Une technique plus laborieuse ,mais plus fiable et précise comprend la création de deux tranchées (buccale et linguale) à partir de fossette située au-dessus du processus carieux avec des fraises cylindriques nr.245 orientées vers la dent voisine ► sont créés deux sillons qui se joindront plus tard

Presentation clinique