Le Centre de suivi des femmes à haut risque de cancer du sein et de l’ovaire : pourquoi / (pour quoi/qui)? N Chabbert Buffet, S Uzan, R Rouzier, F Soubrier, B Seroussi , J Chopier, A Fajac, B Belaroussi, C Wasserman, MO Deschamps, C Colas, M Antoine, J Gligorov, C Boucher.

Pourquoi Au départ un constat tout simple : 1994-1995 description des gènes BRCA1 et 2. Développement de l’activité d’oncogénétique Création de la cohorte GENEPSO en 2000, collige les données en suivi « conventionnel » Point en 2005 : 30% de perdues de vue…

L’apport du suivi pluridisciplinaire a été montré pour d’autres pathologies (cancer colique, Hudson 2007) Le plan cancer prévoit l’organisation du dépistage de masse/sujets à risque oncogénétique Décision de créer un centre de suivi pluridisciplinaire (2006) à Tenon. F Soubrier, S Uzan APHP/ INCA / Institut Lilly

Un centre de suivi Suivi des personnes à risque : Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire « Un jour, un lieu ». Suivi de cohorte : Élaboration de recommandations Etudes cliniques Formation des professionnels

Un centre de suivi Suivi des personnes à haut risque : Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire « Un jour, un lieu ». Suivi de cohorte : Élaboration de recommandations Etudes cliniques Formation des professionnels

La notion de risque Risque absolu (RA) Risque relatif (RR) Probabilité d’avoir une maladie Élevé si > 20 % Risque relatif (RR) Probabilité d’avoir la maladie chez les sujets exposés à un facteur de risque, rapportée à la probabilité d’avoir la maladie chez les sujets non exposés Faible si < 2 Intermédiaire si entre 2 et 4 Élevé si > 4 Nous avons donc identifié trois grandes catégories de risque qui nous semblent justifier une surveillance en raison d'

Mutation de BRCA1 Plus de 60% des cancers du sein Cancer du sein controlatéral : 40-60% Cancer du sein : 50-80% Cancer de l’ovaire : 30-40% Plus de 60% des cancers du sein surviennent avant 50 ans chez ces femmes Autres mutations PTEN P53

Mutation de BRCA2 Cancer du sein : 40-80% Cancer du sein masculin : 6% Cancer de l’ovaire : 15-25%

Histoire familiale Pas de mutation identifiée Calcul du risque (score ou logiciel) RA > 20 %

Hyperplasies atypiques et carcinomes lobulaires in situ RR = 4 à 5 pour la population générale RR = 10 si ATCD familial au 1er degré Plus important pour les femmes non ménopausées au diagnostic Plus important pour le sein homolatéral mais augmenté aussi pour le sein controlatéral

Le « circuit patientes » Schéma personnalisé de surveillance Chirurgie prophylactique Chimio- prévention Estimation et caractérisation du risque Consulation d’onco génétique Recherche clinique (cohortes) Veille bibliographique Formation Femme adressée par son médecin Conseils : grossesse, contraception, THS, etc. Suivi psychologique Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Diapo à animer? Le premier but du centre est de proposer une prise en charge personnalisée evolutive et pluridiciplinaire de suivi . Le centre se propose donc d’ai der les femmes et leur médecin à assurer un suivi prolongé et régulier, en adaptant celui ci à l’âge de la patiente et à l’évolution des connaissances. Le centre propose donc à une femme adressée par son médecin (MG ou Gynéco en général) une évaluation de son profil de risque, puis un SPS.Dans le cadre de la prise en charge pluri disciplinaire, des conseils concernant hygiène de vie , gestion des grossesses de la contraception et de la ménopause ainsi que suivi psy sont possibles. Enfin des actions de prévention peuvent être proposées et mises en oeuvre sur place : chirurgie prophylactique, inclusion dans des essais d’hormonoprévention (antiestrogènes…) Ce centre propose un suivi évolutif, selon les étapes de la vie et les progrès médicaux. Suivi par les médecins du centre ou par le médecin référent 11

L’équipe du centre « Utilisation des ressources locales »

L’environnement du centre : clinique Service de radiologie avec unité de sénologie et d‘imagerie pelvienne Service de chirurgie gynécologique et mammaire, oncoplastie Services d’oncologie, d’urologie Centre d’AMP Plateforme de préservation de la fertilité

Outils mis en œuvre/utilisés : rationaliser le suivi Utilisation des modèles de calcul de risque de cancer et de mutation BOADICEA et TYRER CUZIK Référentiel (INSERM-FNCLCC/ NICE/St Vincent de Paul/ INCA) évolutif Logiciel ONCORISK- Schéma personnalisé de suivi Brochure d’information patients Carnet de suivi Banque de donnée informatisée 14

Outils de calcul de risque Gail (1989) Claus (1991) BRCAPRO (1998) BOADICEA (2002) Tyrer-Cuzick (2004) Type de modèle Histoire familiale Degré des apparentés Cancers (autres que cancer sein) Ovaire Sein masculin Autres Effets génétiques Gènes BRCA1/2 Prévalence BRCA1 Prévalence BRCA2 Autres gènes Mode de transmission Pénétrance Prévalence Risque relatif Facteurs de risque non génétiques Age Empirique Premier Non Oui • Age aux premières règles • Age à la première naissance vivante • Nombre de biopsies mammaires • Hyperplasie atypique • Carcinome lobulaire in situ Génétique Deuxième Dominant Forte 0,33% (Hyp) 0,06% 0,02% Tous Prostate pancréas 0,05% 0,07% Polygénique Faible Deuxième + cousins 11% 13 • Nombre d’enfants • Age à la ménopause • Traitement hormonal substitutif • Indice de masse corporelle

Le schéma personnalisé de suivi : OncoRisk

Remis à la patiente avec son carnet de suivi Transmis au médecin référent

425 dossiers examinés Sur la base des calculs de risque Notifié et justifié Proposition de schéma de suivi 425 dossiers examinés

Banque de données Tableur excel Suivi au bout de 18 mois 11% de femmes non reconvoquées Création d’une base de données permettant de générer des alertes automatiques en cas de non production du bilan de suivi

3 ans après la création du centre L’INCA publie des recommandations avec lesquelles notre protocole de suivi est en totale adéquation L’appel d’offre de l’INCA soutien aux initiatives de centres de suivi pluridisciplinaires.

3 ans après la création du centre Projet de développement de deux autres sites d’accueil au sein du GHU Pour répondre notamment à la demnde « un lieu un jour » Sujets non malades suivi le plus « user friendly » possible RCP communes / outils partagés Création d’un conseil scientifique

Un centre de suivi Suivi des personnes à risque : Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire « Un jour, un lieu ». Suivi de cohorte : Élaboration de recommandations Etudes cliniques Formation des professionnels

Recommandations : conseil scientifique pluridisciplinaire Hommes mutés BRCA2 Mutations de TP53 , de PTEN

L’environnement du centre : recherche Université P et M Curie Unité de recherche clinique Collaborations nationales (INSERM : cohorte E3N, Unité 693, Unité 149) et internationales (LBDT de Liège)

Etudes cliniques Cohorte GENEPSO Projet INTACT : évaluation d’un nouveau matériel d’excision des lésions mammaires STIC IRM évaluation médico-économique du dépistage du cancer du sein par IRM chez les femmes porteuses ou à haut risque de mutation génétique. Etude de l’impact psychologique du rendu du résultat d’oncogénétique LIBER hormonoprévention femmes mutées MAP3 hormonoprévention autres risques

Formation des professionnels Etudiants en médecine Internes en gynécologie I de France et National Médecins généralistes (DU FMC sein) et gynécologues.

Conclusion Notre abord des femmes (et des hommes) est basé sur la globalité … Ce centre nous parait pouvoir les aider à affronter la contrainte d’un suivi prolongé

Je vous remercie de votre attention … Les visiteurs sont toujours bienvenus ! nathalie.chabbert-buffet@tnn.aphp.fr

Protocoles d’études cliniques Projet INTACT : évaluation d’un nouveau matériel d’excision des lésions mammaires STIC IRM évaluation médico-économique du dépistage du cancer du sein par IRM chez les femmes porteuses ou à haut risque de mutation génétique. STIC RMI : évaluation des pratiques et des indications de la reconstruction mammaire immédiate au décours d’une amputation du sein : impact médico économique et évaluation de la qualité de vie. Protocoles LIBER (FNCLCC)et MAP3: hormono-prévention par inhibiteurs de l’aromatase chez les femmes à haut risque de cancer du sein 31

Suivre les personnes à risque = non malades d’une manière user friendly pour tenir sur la durée. faire avancer les connaissances Former les professionnels de santé.

Pr S Uzan Pr R Rouzier Dr B Belaroussi, Dr C Wasserman, Dr MO Deschamps (Gynécologie), Pr F Soubrier Dr A Fajac, Dr C Colas (OncoGénétique), Dr B Seroussi (Santé Publique) Dr Chabbert Buffet (endocrinologie), Dr J Chopier (Radiologie), Dr M Antoine (Anatomopathologie) DrJ Gligorov (Oncologie) Mme C Boucher (psychologue), Mme S Cabar (Secrétaire) Mme NN (infirmière)

L’équipe du centre Radiologie Dr J. CHOPIER Oncogénétique Pr F. SOUBRIER Dr C. COLAS Dr A. FAJAC Anatomopathologie-Biologie Dr M. ANTOINE Secrétaire Mme S. CABAR Dr C. WASERMAN Dr B. BELAROUSSI Gynécologie Dr MO. DESCHAMPS Infirmière Oncologie Médicale Dr J. GLIGOROV Santé Publique Dr B. SEROUSSI Attachés de Recherche Clinique Melle S.GHOMRASSENI Chirurgie Pr S. UZAN Pr E. DARAI Pr R ROUZIER Endocrinologie Dr N.CHABBERT-BUFFET Chirurgie Plastique Dr LALO Dr N.MOTTIER Dr J. CUMINET Psychologue Mme C. BOUCHER Diapos College 18-10-06 / KJ 35

Carnet de surveillance Etiquette Examens réalisés Examen Réalisé le Examen clinique 1 Examen clinique 2 __/__/__ Mammographie Echographie Mammaire IRM mammaire Echographie pelvienne Ca125 Les patientes peuvent choisir d’etre suivies au centre ou par leur médecin. Un carnet de suivi qui comporte leur schéma personnalisé de suivi, les coordonnées du centre et une liasse de feuilles de suivi autocopiantes leur est fourni. Le SPS est personnalisé et comporte examen : minutieux avec réalisation d’un schéma et exploration détaillée des aires ggres, mammographie de préférence numérisée, echo, IRM en cours d’évaluation. Echo pelv et Ca 125 réservé aux femmes à haut risque ovaires Une synthèse annuelle est effectuée grace aux feuilles de suivi et est validée par le médecin qui suit la femme. Ces données sont enregistrées dans le cadre du suivi de la cohorte. Validé par le Dr Autres examens :