DENUTRITION DES PERSONNES AGEES

DEFINITION La dénutrition est un état pathologique qui résulte d'un déficit persistant des apports nutritionnels par rapport aux besoins de l'organisme.   Le défaut d'apports entraîne obligatoirement des pertes tissulaires, notamment des fontes musculaires (amyotrophie) avec pour conséquence l'altération des capacités de l'organisme à répondre à certaines agressions (infections) et à une diminution de l'autonomie (moindre mobilisation) particulièrement chez le sujet âgé.   Les besoins nutritionnels de l'organisme regroupent les apports : en nutriments (glucides, lipides, protéines) et en micronutriments (vitamines, minéraux, oligo-éléments).    Chez la personne âgée, la dénutrition entraîne voire aggrave un état de fragilité ou de dépendance et contribue à la survenue de pathologies.  

EPIDEMIOLOGIE La prévalence de la dénutrition augmente avec l'âge. On distinguera plusieurs cas de figure :   A domicile On estime que 4 à 10% des personnes âgées vivant à domicile sont dénutries. Ce chiffre est très probablement en dessous de la réalité.    A l'hôpital Les données mettent en évidence que 30% à 70% des malades âgés hospitalisés sont dénutris.    En institution Les chiffres sont très variables et on estime que 15% à 38% des personnes âgées vivant en institution sont dénutries.     

DÉNUTRITION ET MORTALITÉ Risque décès important si perte P >40% certains si perte P >50% • Décès par: – Pathologie de base – Infection intercurrente +++ – Trouble hydroélectrolytique, hypoglycémie, hypothermie – Iatrogène: syndrome de renutrition inappropriée (refeeding syndrome)

DENUTRITION ET COMORBIDITES (1) Neurologie: apathie, irritabilité, dépression Masse Maigre ↓: ↓ force musculaire, ↓ activité physique, ↓ qualité vie Rein: glomérulaire et tubulaire, IR, acidose, ↓ élimination médicaments Système immunitaire ↓: ↑ infection sévère Moelle osseuse: leucopénie, thrombopénie, anémie Masse Grasse ↓: hypothermie, hypoglycémie, escarres Peau : ↓ cicatrisation, ↑ escarre, perte cheveux, ongles cassants, retard dents

DENUTRITION ET COMORBIDITES (2) Os : ↑ risque fracture Cœur : IC, ↓ perfusion systémique Poumon : ↑ infection, ↓ sevrage respirateur Foie : cytolyse, ↓ synthèse protidique, d’où œdèmes par hypoalbuminémie, risque hémorragique, trouble métabolisme médicaments Tube digestif : ↓ absorption → diarrhée et malabsorption, ↑ perméabilité d’où ↑ translocation bactérienne, modification flore digestive

DENUTRITION ET COMORBIDITES (3) Complications de la dénutrition

SPIRALE DE LA DENUTRITION

DEPISTAGE DE LA DENUTRITION (1) recherche des situations à risque estimation des apports alimentaires et de l’appétit Interrogation sur les habitudes de vie (qui fait les courses?, qui cuisine? capacité du frigidaire.....) Recherche d’une perte d’autonomie Mini Nutritionnal Assesment (MNA): adapté pour des personnes à domicile

DEPISTAGE DE LA DENUTRITION (2) Mesures anthropométriques : poids, taille, IMC. Paramètres biologiques : albumine, préalbumine, CRP , orosomucoïde

SITUATIONS A RISQUE (1) Chez le sujet âgé il existe des situations à risque de dénutrition qui sont dépendantes ou non de l'âge.   Situations indépendantes de l'âge : Cancers Défaillances chroniques d'organes (insuffisance rénale, cardiaque, hépatique) Troubles digestifs Maladies inflammatoires chroniques Infections - Ethylisme chronique   

SITUATIONS A RISQUE (2) Situations plus spécifiques du sujet âgé : Troubles bucco-dentaires (sécheresse buccale, candidose, hypoagueusie, hyposialie…) Troubles de la déglutition Troubles de l'humeur (syndromes dépressifs) Maladies neurologiques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson…) Syndromes démentiels (maladie d'Alzheimer…) Pathologies aiguës (infection, décompensation cardiaque…..) Pathologies rhumatologiques (gonalgies, polyarthrite…) Contexte socio-environnemental (isolement, changement d'habitude de vie…) Régimes restrictifs (sans sel, sans sucre, pauvre en lipides…)

Evaluation du risque nutritionnel: 12 signes d’alerte de la dénutrition • Revenus financiers insuffisants • Perte d’autonomie physique ou psychique • Veuvage, solitude, état dépressif • Problèmes bucco-dentaires • Régimes restrictifs • Troubles de la déglutition • Consommation de 2 repas par jour seulement • Constipation • Prise de plus de 3 médicaments par jour • Perte de 2kg dans le dernier mois ou de 4kg dans les 6 derniers mois • Albuminémie < 35 g/l ou cholestérolémie < 1,60 g/l • Toute maladie aiguë sévère. La présence d’un seul de ces éléments suffît à évoquer un risque de dénutrition

MNA (1) 1. Le patient a-t-il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition? 0 = sévère baisse de l’alimentation 1 = légère baisse de l’alimentation 2 = pas de baisse de l’alimentation 2.Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids 3.Motricité 0 = du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort du domicile

MNA (2) 4. Maladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois? 0 = oui 2 = non 5. Problèmes neuropsychologiques 0 = démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = pas de problème psychologique 6. Indice de masse corporelle (IMC = poids / (taille)2 en kg/m2) 0 = IMC <19 1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23 Résultat : Score de dépistage sur 14 points Total de 12 ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation Total de 11 ou moins : continuer l’évaluation

POIDS il faut recueillir le poids "habituel" de la personne. La pesée se réalise en sous-vêtements en respectant les mêmes conditions à chaque fois (à la même distance d'un repas par exemple).   D'autre part, il faut veiller à utiliser, dans la mesure du possible, les mêmes instruments de mesure. A domicile, il convient d'utiliser le même pèse-personne. Les poids habituels et actuels seront notés dans le dossier. Fréquence pesée: 1x/an en ville, 1x/mois en institution et à chaque hospitalisation.

PESE PERSONNE Dans un cadre médical, les balances doivent respecter les normes NF ou ISO

CHAISE BALANCE

LEVE MALADE AVEC MODULE DE PESEE

TAILLE Dans la mesure du possible la taille doit être mesurée avec une toise en position debout. Cependant, chez les personnes alitées, chez les personnes ayant des difficultés avec la station debout ou chez les personnes présentant des déformations du rachis (cyphose dorsale importante…), une estimation de la taille peut-être réalisée à l'aide de la mesure de la hauteur talon-genou en utilisant les formules de Chumlea ou des tables pré-établies Formule de Chumlea : Femme : Taille (cm) = 84.88 - 0.24 x âge (années) + 1.83 x hauteur talon-genou (cm) Homme : Taille (cm) = 64.19 - 0.04 x âge (années) + 2.03 x hauteur talon-genou (cm)   

MESURE HAUTEUR TALON-GENOU

INDICE DE MASSE CORPORELLE L'IMC se calcule à l'aide de la formule : IMC = Poids (kg) / Taille² (m²).   IMC< 18.5 : maigreur 19 < IMC < 24.9 : poids normal 25 < IMC< 29.9 : surpoids IMC > 30 : obésité

DOSAGES BIOLOGIQUES Albumine L'albumine reflète le métabolisme protéique. Cependant, l'hypoalbuminémie n'est pas spécifique de la dénutrition : en effet, un syndrome inflammatoire important, un syndrome néphrotique ou autre sont des situations associées à une hypoalbuminémie. Pour autant, l'albumine représente un facteur de pronostique majeur de morbi-mortalité*. Il doit donc être couplé à un dosage de la C-Réactive Protéine (CRP).   Demi-vie: 21 jours On parle d'hypoalbuminémie lorsque le taux est ≤ 35 g/l. 2. Préalbumine ou transthyrétine La transthyrétine reflète la synthèse protéique à court terme (demi-vie = 48 heures). Il s'agit donc d'un très bon marqueur pour le suivi d'une renutrition.   On parle d'hypotransthyrétinémie lorsque le taux est ≤ 0.11g/l.

CRITERES DE DENUTRITION (HAS) CRITERES DE DEPISTAGE DE LA DENUTRITION CHEZ LA PERSONNE AGEE ( > 70 ans ) CRITERES DENUTRITION MODEREE (E44) DENUTRITION SEVERE (E43) mesures anthropométriques index de dénutrition 1/ IMC = P kg / T² 2/ Perte de poids 3 / MNA global 4/ GNRI = (1,489 x alb g/l) + (41,7 x poids actuel / poids idéal selon Lorentzl) ● IMC < 21 ● Perte de poids involontaire ≥ 10% en 6 mois Ou ● Perte de poids involontaire ≥ 5% en 1 mois ● IMC < 18 ● Perte de poids involontaire ≥ 15% en 6 mois ● Perte de poids involontaire ≥ 10% en 1 mois ● ≤ 17: malnutrition possible ● > 98: pas de risque de dénutrition ● Entre 82 et 98: risque faible ● < 82 : risque majeur mesures biologiques Albumine* Préalbumine* ( transtérythine) ● < 35 g/l ● < 0,11 g/l ● < 30 g/l

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE Prévenir la dénutrition Cette étape est primordiale et son efficacité sera jugée sur la diminution d'apparition d'une dénutrition. D'une manière générale, les personnes âgées ont naturellement tendance à diminuer leurs apports. Ceci s'explique par la diminution de la capacité à faire les courses et/ou à préparer le repas d'une part; d'autre part, les personnes âgées considèrent, le plus souvent à tort, qu'elles nécessitent moins d'apports. En effet, si la dépense énergétique de repos est légèrement plus basse chez les sujets âgés, la dépense énergétique à l'effort est augmentée par rapport aux sujets jeunes.

2. Assurer une alimentation régulière : Chez la personne âgée, la prise alimentaire doit, au minimum, être assurée par 4 repas : petit-déjeuner, déjeuner, goûter et dîner. En cas de difficultés alimentaires importantes, une collation vespérale peut être instaurée. Trois heures minimum sont nécessaires entre chaque repas afin de tenir compte de troubles de la vidange gastrique fréquents dans cette population.   Les repas doivent se dérouler en un temps minimum de 30 minutes.   Il faut veiller à ramener le jeûne nocturne à moins de dix heures.

3. Assurer une alimentation équilibrée Les repas doivent permettre de couvrir les besoins en nutriments et micronutriments. Idéalement la journée devra comporter les 5 familles principales de l’alimentation. Il existe 6 familles d’aliments, seules cinq sont indispensables.

Famille 1 Ce sont les produits laitiers Ils sont riches en protéines, calcium et vitamines A D B

Famille 2 Viandes, poissons et œufs Ils sont riches en protéines, en fer et en vitamine A D B12

Famille 3 Ce sont les légumes et les fruits Ils sont riches en vitamines, minéraux et fibres

Famille 4 Les féculents: riz, pates, pomme de terre, céréales, légumes secs Ils sont riches en fibres, protéines végétales, fer et vitamine B1 (légumes secs)

Famille 5 Les matières grasses : beurre, crème fraiche, huiles, margarine Riche en énergie, acides gras essentiels, vitamines A D

Et le sucre?? Non indispensable donc non considéré comme une famille d’aliments

Equilibre alimentaire

APPORTS CALCIQUES Produits mg de calcium Produits laitiers / 100 g fromages à pâte pressée cuite (emmenthal, comté, beaufort) 1000-1250 fromages à pâte pressée non cuite (tomme, cantal, pyrénéens) 550-1000 fromages à pâte persillée (bleu,roquefort) 500-700 fromages à pâte molle à croûte lavée (munster, reblochon) ou fleurie (camembert, brie) 200-700 fromages fondus 250-500 fromages de chèvre 75-200 fromages blancs, crème fraîche 75-100 yaourt 150 lait de vache 120 fruits secs (amandes, noisettes, figues), 200 légumes secs (haricot, fève) 150 chocolat, moules, crevettes 100 Boissons / L eau minérale très dure (Contrex,Talians) 430-600 eau minérale dure (Badoit, Perrier) 150 eau d'Evian 75

CALCIUM ET VITAMINE D Besoins en calcium 1000 mg/j Besoins en vitamine D : 800 UI/j : supplémentation si pas ou peu d’exposition solaire.

HYDRATATION (1)

HYDRATATION (2) EAU gélifiée En unidose, plusieurs parfums Préparé à l’avance : 2 à 3 cm de poudre épaississante pour 150 ml d’eau ou jus. Peut être conservée 24 h au frigidaire.

MODE DE PRISE EN CHARGE 1. Objectifs de la prise en charge Chez les personnes âgées dénutries, les apports nutritionnels souhaités sont :   Energie : 30 à 40 kcal.kg-1.j-1  Protéines : 1.2 à 1.5 g.kg-1.j-1    Ces apports sont à adapter en fonction de la cause de la dénutrition. Par exemple, en cas d'escarres les apports protéiques doivent être majorés.  

2. Prise en charge par voie orale Elle tient compte du fait que la personne âgée est capable de couvrir ses besoins par voie orale. Cette voie doit être privilégiée lorsque cela est possible. Selon la capacité de chacun, le recours à une alimentation enrichie peut s'avérer suffisant. Cependant, dans de nombreux cas, le recours à une complémentation orale est souvent nécessaire. L'aide d'une diététicienne est primordiale dans ce type de prise en charge.

3. Complémentation orale Il existe plusieurs types de compléments nutritionnels : hyperénergétiques et/ou hyperprotidiques, de différentes textures (crème, liquide, potage…), avec ou sans lactose…   En pratique, les compléments oraux doivent être pris en dehors des repas et ne doivent pas les substituer. Il est recommandé de les prendre environ 2 heures avant ou après les repas au moment des collations afin de préserver les prises alimentaires des repas. Généralement deux unités sont proposées quotidiennement. Il faut veiller à tenir compte des goûts des patients et des difficultés de prise de ces compléments (troubles de la déglutition, troubles neuro-musculaires…). Les compléments lactés sont d'avantage consommés lorsqu'ils sont servis frais. Une fois ouverts, ils peuvent se conserver à température ambiante pendant deux heures et jusqu'à 24 heures au réfrigérateur.

Nutrition entérale La voie entérale doit être utilisée dès lors que les apports oraux, assurés par une alimentation enrichie et l'utilisation de compléments oraux, sont insuffisants. Ils doivent également être utilisés en cas de troubles graves de la déglutition et en cas d'obstacle digestif au niveau de la bouche, du pharynx et/ou de l'œsophage.    Dans les cas d'une restriction alimentaire provisoire, le recours à une sonde nasogastrique de faible calibre (plus confortable pour le patient) s'avère très efficace. Lorsque l'alimentation orale est prévue pour plus d'un mois ou lorsqu'il existe une contre-indication à la mise en place d'une sonde nasogastrique, le recours à la gastrostomie, par voie endoscopique, radiologique ou chirurgicale, s'avère nécessaire.   Il est recommandé que la nutrition entérale soit débutée au cours d'une hospitalisation pour vérifier la tolérance et éduquer le patient et son entourage. L'alimentation entérale doit faire l'objet d'un suivi : poids, tolérance, observance, évolution de la pathologie.

Nutrition parentérale La voie parentérale doit être exceptionnellement utilisée. Elle est réservée à 3 situations particulières :  Malabsorptions sévères anatomiques ou fonctionnelles.  Occlusions intestinales aiguës ou chroniques.  Echec d'une nutrition entérale bien menée.    Sa mise en œuvre est hospitalière

Prise en charge complémentaire 1. Prendre en compte l’environnement La correction de la dénutrition doit tenir compte non seulement des apports protéino-énergétiques cités ci-dessus mais également de tout l'environnement pour favoriser la prise alimentaire.    Aussi, faudra-t-il veiller à maintenir, au maximum, le plaisir de manger. Une attention particulière doit être porté à ce qui est "autour du repas" :  Odeurs des plats  Couleurs des plats afin de stimuler la prise alimentaire.  Saveurs des plats en tenant compte de la perte de saveur observée avec l'âge (possibilité d'utiliser des exhausteurs de goût).  Température des plats : veiller à ne pas servir ni trop froid, ni trop chaud.  Volume des plats: celui-ci ne doit pas être trop copieux afin de ne pas provoquer de dégoût.  Texture : choisir la texture la plus adaptée à la personne âgée.   

2. Etablir un environnement favorable Installation confortable : Chaise adaptée, table à la bonne hauteur et suffisamment approchée, couverts et verres adéquats. Le recours à l'ergothérapie peut s'avérer indispensable.   Ambiance chaleureuse : S'installer dans un climat calme, sans conflit.   Modérer le bruit environnant pouvant être responsable d’une fatigue plus importante.