Organiser/Animer une Réunion Morbi-Mortalité T. Pottecher thierry.pottecher@chru-strasbourg.fr

C’est quoi? La revue de mortalité morbidité(RMM) analyse de : tous les décès de certains accidents morbides survenus au sein d’un service.

C’est quoi? La revue de mortalité morbidité (RMM) a pour objectif l’analyse de tous les décès et de certains accidents morbides pré-déterminés ou non, au sein d’un service. L’analyse se fait avec au moins l’ensemble des médecins du service, la participation d’autres membres de l’équipe est la règle dans certains services.

C’est quoi? La revue de mortalité morbidité (RMM) a pour objectif l’analyse de tous les décès et de certains accidents morbides pré-déterminés ou non, au sein d’un service. L’analyse se fait avec au moins l’ensemble des médecins du service, la participation d’autres membres de l’équipe est la règle dans certains services. L’ouverture des groupes à des professionnels externes au service est rare. Utilisée en routine elle est un très bon outil d’amélioration des pratiques professionnelles.

Ce que ça n’est pas…. Une manœuvre d’auto-défense et/ou d’auto-satisfaction Une manière de régler ses comptes avec ses collègues Un tribunal devant qui se justifie celui qui a eu le problème Une réunion langue de bois

Historique Méthode implantée vers 1920 aux USA (outil pédagogique) d’abord en chirurgie extension ensuite Reconnue comme moyen d’amélioration de la qualité de soins Fait maintenant partie des critères d’accréditation pour un service

La théorie La pratique

Quelle organisation? L’organisation d’une RMM est définie dans un document écrit qui, précise au minimum : La périodicité des réunions et leur durée, Le « bénéfice » pour les participants (Valeur EPP) Le mode et les critères de sélection des cas Les participants aux réunions Les règles de traçabilité et d’archivage des débats et des conclusions. Le suivi des problèmes et l’analyse des améliorations

Quel objectif? Porter un regard critique sur la façon dont le patient a été pris en charge, S’interroger sur le caractère évitable de l’événement (morbide ou léthal), Rechercher collectivement les causes de la défaillance survenue lors de la prise en charge.

Quel résultat? Le groupe doit rechercher les actions à mettre en oeuvre afin d’éviter que l’événement indésirable ne se reproduise. Des actions d’amélioration peuvent être identifiées, elles devront être mises en oeuvre selon les même modalités que dans toute démarche d’amélioration de la qualité. Un responsable de l’action est nommé, des objectifs sont définis, des indicateurs de suivi de l’action sont déterminés.

Questions à se poser devant un événement indésirable (1) Qu’est-il arrivé? 1. Quel est l’événement ? quel est le dommage ou la conséquence ? 2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement indésirable ?

Questions à se poser devant un événement indésirable (2) Qu’est-il arrivé? 1. Quel est l’événement ? quel est le dommage ou la conséquence ? 2. Quelle est la chaîne des événements qui a mené à l’événement indésirable ? Causes immédiates ? 3. La survenue est-elle liée à un produit ou à une procédure? 4. Y-a-t-il eu une erreur humaine à l’origine de l’événement indésirable, et notamment : Les personnes ont-elles fait ce qu’elles étaient supposées faire ? Connaissaient-elles ce qu’elles avaient à faire ? Une meilleure supervision aurait-elle été nécessaire ?

Questions à se poser… (3) Causes profondes ? 5. L’organisation des activités, et les responsabilités, ……explicitement définies ? 6. La communication entre professionnels ……… a-t-elle été suffisante ? 7. La composition des équipes de soins? 8. Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés? 9. Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité ?

Questions à se poser… (4) Causes profondes ? 5. L’organisation des activités, et les responsabilités, étaient-elles explicitement définies ? 6. La communication entre professionnels ……… a-t-elle été suffisante ? 7. La composition des équipes de soins était-elle adéquate? 8. Les locaux, les équipements, les fournitures et les produits de santé étaient-ils appropriés? 9. Y a-t-il eu un défaut de culture qualité ou sécurité, un défaut dans la politique de l’établissement ou dans la gestion des ressources humaines ? Défenses prévues et prévention : Est-il nécessaire de revoir le système en question ? Quelles leçons tirer pour éviter que l’événement ne se répète ?

La roue de Deming… Faire : mise en oeuvre de la démarche Analyser : les cas présentés sont analysés; Améliorer : les professionnels s’efforcent d’améliorer leur organisation du travail et leur pratique de manière à réduire les écarts observés à l’étape précédente. Planifier (ou Programmer) : avec identification des personnes impliquées enfin programmation des étapes

La théorie La pratique

Déclinaison pratique de l’organisation d’une réunion RMM en réanimation

Pour faciliter la discussion

RMM consacrée au sondage urinaire des opérés d’orthopédie Exemple RMM consacrée au sondage urinaire des opérés d’orthopédie Présents : J. Gaudias, H. Kuntzmann (présentateur de l’observation), L. Lidzowski, A. Berezak, E. End, F. Bertrand, C. Pokrywka, A. Schmitt, T. Pottecher (animateur) Présentation du cas clinique par H. Huntzmann (diaporama joint) Discussion sur les points suivants : Pathogénie du caillotage intravésical : probable trauma d’un vaisseau pariétal de la vessie mais il faut préciser que les urines initiales étaient claires, l’hématurie n’est apparue que secondairement. Intérêt du traitement des hématuries rebelles par fibrinolytiques. Indication à la pose d’une sonde urinaire dès le postop immédiat L’indication de sondage était formelle compte tenu des antécédents (prostatisme) et du caractère hémorragique de la chirurgie (reprise PTG) La technique employée (sonde simple puis sonde béquillée puis cystocath sous écho) ne semble pas contestable

Evaluation Propositions d’amélioration Rechercher chez les hommes dès la consultation les facteurs de risque de rétention ………………………………. En règle générale, il n’y a pas lieu d’envisager un sondage urinaire préop systématique, …………………………;; En cas d’absence d’émission spontanée d’urines en SSPI, le patient pourra remonter dans sa chambre, mais s’il n’a pas émis d’urines à 22 :00…………………… L’acquisition d’un echo type bladdscan pour mesurer les résidu vésical est fortement souhaité. Chez les femmes, lorsqu’à la consultation est décelée une incontinence, le sondage et l’uroculture seront pratiqués systématiquement à l’induction. Evaluation Nombre de sondages effectués en postop (vers 22 :00) dans les services Nombre d’échec de sondage Cette évaluation se fera sur une période de 6 mois et sera effectuée par H. Kuntzmann

En conclusion, Craintes initiales des médecins Conflits personnels Problèmes médico-légaux Actuellement, très bien acceptée Climat paisible, non agressif Conséquences pratiques visibles