BPCO Alain Didier (Toulouse) La Lettre du Pneumologue

Schéma et intérêt de l’étude Hospitalisation pour exacerbations de BPCO en France de 1998 à 2007 (1) 2 Contexte Les exacerbations de BPCO qui nécessitent une hospitalisation ont un impact important sur l’histoire de la maladie et sont associées à : Déclin fonctionnel Risque de mortalité à court et moyen termes Altération de la qualité de vie et majoration du handicap Elles représentent une part importante des dépenses concernant la BPCO (25 % environ). Par ailleurs, la BPCO représente 3,5 % des dépenses totales de santé en France Des initiatives internationales et nationales ont été mises en place depuis plusieurs années pour tenter d’améliorer sa prise en charge (recommandations, plan BPCO 2005, etc.) Schéma et intérêt de l’étude Caractérisation épidémiologique des exacerbations de BPCO hospitalisées Tendances évolutive de 1998 à 2007 Documentation sur la base des données du PMSI La Lettre du Pneumologue D’après Furhman C et al. Respir Med 2011;105:595-601

Hospitalisation pour exacerbations de BPCO en France de 1998 à 2007 (2) 3 Résultats (1) Caractéristiques 1998-9 2000-1 2002-3 2004-5 2006-7 Nombre/an 47 977 49 112 53 925 61 663 65 983 Âge moyen (DS) 72 (11,8) 72 (11,9) 72,4 (12) 72,9 (11,9) 73,3 (12,1) Répartition par tranche d’âge (%) - 25-44 - 45-64 - 65-84 - > 85 2,3 20,5 62,4 14,8 20,4 62,5 2,2 20,2 63,8 13,8 1,9 20,0 64,3 61,7 16,0 Homme (%) 72 71 70 68 Durée de séjour 10 (6-16) 10 (6-15) 9 (6-15) 9 (6-14) Mortalité hospitalière 7,6 7,1 7,5 6,7 6,0 On note une augmentation régulière du nombre d’admissions pour exacerbations de BPCO au fil des années. La réduction de la durée de séjour et de la mortalité peut être en lien avec les progrès de la prise en charge (par exemple la ventilation non invasive ?). On relève également une augmentation de la proportion de femmes. La Lettre du Pneumologue D’après Furhman C et al. Respir Med 2011;105:595-601

Forte saisonnalité des hospitalisations Hospitalisation pour exacerbations de BPCO en France de 1998 à 2007 (3) 4 Résultats (2) Taux d’admission (standardisé sur l’âge) en augmentation de 4,4 % par an chez la femme Taux d’admission (standardisé sur l’âge) en augmentation de 1,6 % par an chez l’homme Forte saisonnalité des hospitalisations La Lettre du Pneumologue D’après Furhman C et al. Respir Med 2011;105:595-601

Contexte Objectif de l’étude Schéma de l’étude Prédiction par certains biomarqueurs cardiaques du risque de mortalité par exacerbations de BPCO (1) 5 Contexte Les exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation sont associées à un risque accru de mortalité Objectif de l’étude Évaluer le rôle de la défaillance cardiaque dans la mortalité post-exacerbations Schéma de l’étude Étude prospective sur 1 an d’une série de patients consécutifs, hospitalisés pour exacerbations de BPCO (Nouvelle-Zélande) Évaluation systématique du NT-proBNP et de la troponine à l’admission en excluant les patients porteurs d’une atteinte coronarienne 250 patients inclus Recherche de corrélation entre la mortalité à 30 jours (objectif principal) et à 1 an (objectif secondaire), d’une part, et l’élévation du NT-proBNP et de la troponine, d’autre part Analyse univariée puis multivariée prenant en compte d’autres facteurs pronostiques (âge, EFR, IMC, scores cliniques pronostiques) Les comorbidités cardiovasculaires sont fréquentes chez les patients atteints de BPCO, mais leur contribution à la mortalité dans le cadre des exacerbations aiguës de BPCO est mal connue. Au cours des exacerbations, plusieurs facteurs péjoratifs comme l’hypoxie, l’HTAP et l’inflammation systémique sont susceptibles d’avoir un impact sur la fonction cardiaque, y compris chez des patients ne présentant pas d’antécédent cardiaque connu. Cette étude se propose d’évaluer le retentissement des exacerbations de BPCO sur les fonctions cardiaques par la mesure de 2 marqueurs biologiques simples, le NT-proBNP et la troponine. Le premier est considéré comme un marqueur de dysfonction ventriculaire gauche mais peut aussi être augmenté en cas de surcharge droite. Le second est considéré comme un marqueur spécifique de nécrose myocardique et utilisé dans le diagnostic d’infarctus du myocarde ; toutefois, il peut aussi être élevé dans des circonstances de souffrance myocardique non associées à l’ischémie coronarienne comme l’embolie pulmonaire, l’insuffisance cardiaque congestive, les péricardites, le sepsis. L’objectif de cette étude prospective sur 1 an était de rechercher des corrélations entre l’élévation de ces marqueurs à l’admission pour exacerbations de BPCO et la mortalité à 1 mois et à 1 an après l’épisode en tenant compte des autres facteurs susceptibles d’influencer la mortalité (âge, EFR, IMC, scores cliniques de gravité). La Lettre du Pneumologue D’après Chang CL et al. Thorax 2011;66:764-8

Prédiction par certains biomarqueurs cardiaques du risque de mortalité par exacerbations de BPCO (2) 6 Résultats (1) Facteurs de risque de mortalité à 30 jours en analyse uni- et multivariée Variables Analyse univariée Analyse multivariée OR p Âge 1,032 0,171 IMC 0,925 0,035 0,905 0,029 VEMS 0,504 0,392 PaCO2 1,049 < 0,0001 1,041 0,002 Scores cliniques pronostiques - BAP65 - CURB65 1,665 2,171 0,065 1,684 0,075 Biomarqueurs cardiaques - NT-proBNP > 220 pmol/l - Troponine > 0,03 µg/l 9,034 6,333 7,455 2,468 0,004 0,138 250 patients ont été évalués, 27,5 % avaient un NT-proBNP élevé et 16,6 % une augmentation de la troponine. L’élévation de chacun de ces marqueurs est associée à la mortalité à 1 mois (= 8,5 %). L’élévation du NT-proBNP est également associée à la mortalité à 1 an (= 18,5 %), tandis que celle de la troponine ne l’est pas. Cette association entre élévation des marqueurs cardiaques et mortalité à 1 mois persiste après ajustement pour les autres facteurs prédictifs de mortalité qui sont – dans cette étude – l’IMC, la PaCO2 et le score CURB65. Références pour les scores cliniques pronostiques : - Score BAP65 : Tabak YP et al. Arch Intern Med 2009;169:1595-602. - Score CURB65 : Chang CL et al. Respirology 2011;16:145-51. La Lettre du Pneumologue D’après Chang CL et al. Thorax 2011;66:764-8

Prédiction par certains biomarqueurs cardiaques du risque de mortalité par exacerbations de BPCO (3) 7 Résultats (2) Mortalité à 1 mois en fonction de l’élévation des biomarqueurs cardiaques (%) La mortalité est significativement différente entre les patients ayant des marqueurs cardiaques normaux et ceux ayant des valeurs élevées pour l’un des 2 marqueurs ou les 2. Les patients ayant une élévation des 2 marqueurs à l’admission ont une mortalité 15 fois supérieure à ceux ayant des marqueurs normaux. Mortalité des patients ayant une élévation des 2 marqueurs 15 fois supérieure à celle des patients ayant des valeurs normales La Lettre du Pneumologue D’après Chang CL et al. Thorax 2011;66:764-8

Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (1) 8 Contexte Les exacerbations de BPCO constituent une part importante des dépenses de santé pour cette pathologie Elles ont un impact considérable sur la qualité de vie, le déclin de la fonction respiratoire et la mortalité Différents traitements ont démontré une efficacité en termes de réduction de la fréquence des exacerbations (bêta LA + LAMA + corticoïdes inhalés) par rapport au placebo Chez les patients recevant ces traitements, des épisodes d’exacerbations pouvant aller jusqu’à 1,4 épisode/an persistent1 Les macrolides ont des effets antibactériens mais aussi anti-inflammatoires et immunomodulateurs Ils sont utilisés avec succès pour réduire la fréquence des exacerbations au cours de la mucoviscidose Dans la BPCO, leur utilisation préventive a donné lieu à des résultats contradictoires dans des essais de petite taille Les résultats de 7 études analysant les macrolides en prévention des exacerbations dans la BPCO ont été publiés auparavant. Deux n’ont pas démontré d’effet, mais l’une était rétrospective et l’autre portait sur une durée de 3 mois seulement. Cinq essais ont démontré une efficacité mais 1 n’était pas en aveugle, 2 n’incluaient pas de bras contrôle et 1 ne comportait que 35 patients. Une seule sur les 5 peut être considérée comme satisfaisante méthodologiquement (Seemungal TA et al. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:1139-47). Effectuée avec l’érythromycine à 250 mg/j, elle a donné des résultats positifs, mais d’une moindre amplitude que celle de l’étude présentée ici. 1. Aaron SD et al. Ann Intern Med 2007;146:545-55. La Lettre du Pneumologue D’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98

Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (2) 9 Schéma de l’étude Étude prospective multicentrique américaine (12 centres) Azythromycine 250 mg/j versus placebo 1 an, en plus du traitement habituel Sélection des patients Âge > 40 ans, BPCO confirmée Sous OLD ou ayant reçu une corticothérapie systémique dans l’année Admis en service d’urgence ou hospitalisé dans l’année pour exacerbations Pas d’exacerbations dans les 4 semaines précédant l’inclusion Pas d’asthme Intervalle QT normal Pas de problème d’audition à l’inclusion (audiométrie) Objectif principal : délai de survenue de la première exacerbation Objectifs secondaires : colonisation microbienne nasopharyngée, observance, qualité de vie, décès, effets indésirables, audition La Lettre du Pneumologue D’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98

Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (3) 10 Résultats (1) Proportion de patients sans exacerbations dans les 2 groupes en fonction du temps Azithromycine Placebo p < 0,001 Réduction significative du taux d’exacerbations dans le groupe traité par azithromycine par rapport au groupe placebo (p = 0,01) associée à un allongement significatif du délai de survenue de la première exacerbation (p < 0,001). Taux annuel d’exacerbations : 1,48 dans le groupe azithromycine ; 1,83 dans le groupe placebo (p = 0,01) Délai de survenue de la première exacerbation : 174 jours dans le groupe placebo versus 266 dans le groupe azithromycine (p < 0,001) Amélioration indépendante du nombre annuel d’exacerbations La Lettre du Pneumologue D’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98

Objectifs secondaires Exacerbations de BPCO : le retour de l’antibiothérapie préventive ? Traitement par azithromycine (4) 11 Résultats (2) Objectifs secondaires Diminution du score de St George : azithromycine –2,8 (12,8) versus placebo –0,6 (11,4) [p = 0,004]. Diminution d’au moins 4 points : 43 % versus 36 % (p = 0,03) Observance : azithromycine 67,3 % ; placebo 66,9 % (NS) Colonisation microbienne nasopharyngée durant l’essai (chez les patients initialement non colonisés) : azithromycine 12 % versus placebo 31 % (p < 0,001) Résistance aux macrolides des germes colonisants : azithromycine 81 % versus placebo 41 % (p < 0,001) Décès : azithromycine 3 % versus placebo 4 % (NS) Pas de différence dans les effets indésirables sévères Altération à l’audiométrie : azithromycine 25 % versus placebo 20 % (p = 0,04) La Lettre du Pneumologue D’après Albert RK et al. New Engl J Med 2011;365:689-98

En résumé, pour la pratique 12 La fréquence des hospitalisations pour exacerbations de BPCO ne cesse d’augmenter en France Augmentation plus rapide chez les femmes que chez les hommes La mortalité hospitalière diminue légèrement Au cours des exacerbations, l’élévation des biomarqueurs de souffrance myocardique (troponine et NT-proBNP) est corrélée au risque de décès à court terme L’administration quotidienne d’azithromycine, en plus du traitement de fond conventionnel, diminue la fréquence des exacerbations chez les patients à risque d’exacerbations Les exacerbations de BPCO restent un problème majeur de santé publique nécessitant un effort de prévention et de prise en charge La Lettre du Pneumologue