Définitions et bases physiopathologiques Douleurs Définitions et bases physiopathologiques Dr LALLIER.E Unité d’évaluation et de traitement de la douleur CH Louis Pasteur Dole

Définitions: L’IASP (International Association for study of Pain) définit la douleur comme : Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle ou décrite en des termes évoquant une telle lésion. La souffrance : c’est une façon de ressentir la douleur, elle peut amplifier ou diminuer la sensation douloureuse.

La physiologie de la douleur : Au cours de la transmission du message douloureux, on distingue 3 étapes successives : La stimulation périphérique, L’étape médullaire et L’étape supra-médullaire.

Physiologie de la douleur : la stimulation périphérique Une stimulation ou une lésion, qu’elle soit thermique, mécanique ou chimique agit sur les cellules cutanées avec destruction des celles-ci ce qui permet la libération d’éléments cellulaires qui provoquent la réaction inflammatoire. L’extrémité distale des nerfs sensitifs est constituée de récepteurs qui sont multiples, certains étant spécifiques de la douleur (nocicepteurs A delta et C). Ces récepteurs sont présents sur tout le corps, plus nombreux au niveau de la peau et peu nombreux au niveau des viscères. Ils sont activés par la réaction inflammatoire, ce qui est à l’origine de la transmission du message douloureux.

Physiologie de la douleur : la stimulation périphérique De ces nocicepteurs partent des fibres nerveuses qui transmettent la douleur. Elles sont de petit calibre et se nomment : fibres Aδ (faiblement myélinisées) et fibres C amyéliniques. Au niveau de la stimulation périphérique mais aussi de niveaux suivants, il existe des systèmes chimiques et nerveux physiologiques qui modulent dans un sens comme dans l’autre la transmission de la douleur. Certains traitements antalgiques agissent à ce niveau : anti-inflammatoires.

Physiologie de la douleur : Etape médullaire La moelle est le lieu du premier relais entre les fibres qui proviennent de la périphérie et les structures suivantes. A cet endroit, les fibres qui véhiculent la douleur se connectent avec différentes structures nerveuses qui peuvent modifier la transmission du message douloureux (amplifier ou diminuer). Le principal système de contrôle inhibiteur à ce niveau : le Gate Control (Théorie de la porte).

Physiologie de la douleur : Théorie du Gate Control La partie postérieure de la moelle épinière (substance grise) est le lieu d’arrivée de toutes les fibres sensitives périphériques. A cet endroit, il existe de nombreuses connexions entre les fibres sensitives. Parmi ces différentes fibres, on distingue celles de la douleur (petit calibre) et des plus grosses fibres (Aß) qui transmettent les sensation de tact, de vibration, de position…

Physiologie de la douleur : Théorie du gate control Du fait des connexions entre les fibres sensitives, l’activation des fibres Aß (frottement de la zone douloureuse), empêche le passage du message douloureux, qui reste en périphérie, donc la sensation de douleur. Cette théorie est à la base de l’efficacité du TENS mais aussi des massages.

De l’étage médullaire à l’étage supra-médullaire : Des fibres nerveuses naissent au niveau de la partie postérieure de la moelle épinière, où elles s’interconnectent avec les fibres périphériques. Ce 2ème neurone véhicule le message douloureux jusqu’au thalamus (structure intracérébrale) où il existe un dernier relais avec un troisième neurone qui transporte le message douloureux jusqu’aux aires sensitives du cerveau.

Physiologie de la douleur : l’étape supra-médullaire Au niveau des structures cérébrales, le message douloureux est intégré et interprété de façon personnelle à chacun en fonction de son vécu et de ses souvenirs douloureux. A cet étage il existe aussi des modulateurs de la sensation douloureuse. En effet, depuis le cerveau partent des fibres nerveuses, qui descendent vers la moelle épinière appelées : voies inhibitrices descendantes qui inhibent la transmission du message au niveau de la moelle. …

Physiologie de la douleur : l’étape supra-médullaire Ces dernières se connectent au niveau de l’interneurone du gate control. Ces fibres ont pour rôle de limiter le passage du message douloureux. Ces voies sont activées par certains médicaments à action antalgique : la morphine, le paracétamol, le tramadol (Topalgic*), Antidépresseurs …

Les différents types de douleur : douleur aiguë/douleur chronique Utile Inutile Durée<3 mois Durée>3 mois Protectrice Destructrice Signal d’alarme Douleur maladie Anxiété Dépression Unifactorielle Plurifactorielle Comportement réactionnel Comportement acquis Traitement de la cause Prise en charge globale

Les différents types de douleur : La douleur peut résulter de 2 situations distinctes : Une sollicitation exagérée des récepteurs et des fibres nerveuses : on parle de douleur nociceptive. Ex : brûlure, piqûre … Un fonctionnement anormal des fibres qui transportent le message douloureux ou du cerveau ou des fibres descendantes : c’est une douleur neuropathique. Ex : douleur de l’amputation, du zona et dans le cadre d’un AVC.

Les différents types de douleur : Ces 2 types différents de douleur, ne sont pas révélés par les mêmes symptômes et ne répondent pas aux mêmes traitements. Les douleurs mixtes : elles résultent à la fois d’une douleur nociceptive et d’une douleur neuropathique. Cette situation se rencontre surtout en cancérologie (lésion et atteinte des structures nerveuses voisines de la lésion). Douleurs siné matéria ou psychogènes