LE SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE arnold menjuc congres national de kinesitherapie 2010

ANATOMIE La rotule est un sésamoïde, Elle est située dans la terminaison du tendon quadriccipital et se prolonge vers le bas par le tendon rotulien. L'enveloppe fibreuse qui recouvre la rotule est en continuité avec ces deux tendons Elle est maintenue latéralement par deux ligaments l'aileron interne et l'aileron externe.

QUELQUES GENERALITES Pathologie rotulienne fréquente Plutôt la femme (2F pour 1H) Tous les âges Conséquence de microtraumatismes répétés Elément dominant hypertonie quadriceps Trouble statique genu valgum baïonnette statique ou dynamique de H. Dejour

CINETIQUE DE LA ROTULE L’équilibre rotulien est instable Les pressions exercées sur les surfaces articulaires sont élevées La rotule est indissociable de l’appareil extenseur formation capsulo-ligamentaire et musculaire qui assure son équilibre ainsi toute déséquilibre dans le rapport va entrainer une instabilité et un syndrome douloureux. La rotule a un rôle de protection du tendon du quadriceps, mais elle augmente aussi le bras de levier de celui-ci, donc sa force sur le tibia (son ablation fait perdre 30% de force au quadriceps).

INTERROGATOIRE Les antécédents traumatiques et luxation La douleur à la face antérieure du genou : En position assise (syndrome du cinéma) Lors de la montée et descente des escaliers

EXAMEN CLINIQUE il doit être rigoureux, articulaire et ligamentaire Plus spécifiquement: Recherche d’un épanchement (signe du glaçon) Douleur provoquée à la pression et mobilisation (signe du rabot) Douleur à la palpation des facettes Douleur à la palpation des tendons Le signe d’appréhension: Mobilité externe anormale lors du passage à 30° de flexion avec sensation d’instabilité (signe de Smilie) Signe de la baïonnette( position latéralisée de la rotule entre l’extension et la flexion). l’hyper-rotation externe du tibia genou en flexion (RE:45 RI:15)

PALPATION FACETTE ROTULIENNE

RECHERCHE D’UNE INSTABILITE

SIGNE DE SMILIE

SIGNE DE LA BAIONNETTE

ROTULE DOULOUREUSE 2 entités: 1° Syndromes douloureux sur rotule stable Soit adolescent liée à la croissance, genu varum, excès de torsion tibiale externe Soit adulte traumatismes répétés 2° syndromes douloureux sur rotule instable: Sujets hyperlaxes et troubles morphologiques de la patella et de la trochlée avec faible rotation tibiale externe et baïonnette

SEMIOLOGIE Les syndromes douloureux sur rotule stable – syndrome d’hyperpression externe – chondromalacie – ostéochondrite

SYNDROME D'HYPERPRESSION EXTERNE – atteinte élective de la facette rotulienne externe – syndrome rotulien douloureux sans malposition -------->ARTHROSE –diagnostic clinique ,confirmation radiologique –traitement identique aux malpositions

Hyperpression externe

CHONDROMALACIE atteinte isolé du cartilage rotulien à type de fissuration -Apres la deuxième décennie -Constant après quarante ans -Chez le sportif post traumatique

Chondromalacie Jeune de 23 ans Atcd de traumatisme du genou adolescence Absence de trouble statique Arrêt sportif depuis 2 ans À l’examen Épanchement chronique Douleur à l’extension genou Smilie négatif Rabot et palpation facettes rotuliennes ++ Soulagé 6 mois par infiltration visco puis récidive

Imagerie la chondromalacie Arthroscopie Scanner et chirurgie

OSTEOCHONDRITE DISSEQUANTE DE LA ROTULE – douleur chez l’adolescent avec ou sans traumatisme – présence d’un séquestre au niveau du cartilage rotulien mis en évidence par la radio et surtout l’IRM – traitement arthroscopique

osteochondrite

SYNDROME DOULOUREUX AVEC DEPLACEMENT

DEPLACEMENT DANS LE SENS FRONTAL Rotule instable: - subluxation permanente - luxation récidivante

DEPLACEMENT DANS LE PLAN SAGITTAL – syndrome d’engagement – trochlée convexe – maladie de Milgram ou rotule basse

AUTRES PATHOLOGIES Osgood –Schlatter ou épiphysite tibiale antérieure, maladie de l’adolescent ,douleur sur l’insertion tibiale du tendon rotulien

PATELLA BIPARTITA Découverte fortuite lors d’un examen radiologique. Habituellement indolore elle peut accompagner une chondropathie rotulienne

SEMEIOLOGIE ROTULE INSTABLE

LUXATION RECIDIVANTE À l’interrogatoire: suite à un saut et lors de la réception dérobement du genou ou chute impotence de courte durée car repositionnement par le patient et reprise d’une marche précautionneuse

EXAMEN CLINIQUE Gros genou douloureux liquide hémorragique deux signes: – douleur palpation rotulienne interne ( aileron rotulien interne) – signe de Smilie positif

Troubles statiques 1- hyper-antéversion du col 2-genu valgum 3-malposition de la TTA 4-torsion tibiale externe diminuée 5-insuffisance vaste int 6-tonicité du vaste ext

IMAGERIE ROTULIENNE Radiographies /clichés face +profil +défilé 30° de flexion La luxation sur le cliché de face Les troubles morphologiques: Hauteur rotulienne sur le profil Dysplasie rotulienne sur le défilé

Profil Rotule haute subluxée

RADIOGRAPHIES DEFILE 30° FLEXION Affirme la subluxation Montre l’agénésie trochléenne ou rotulienne Mesure la TAGT distance entre la TTA et la gorge de la trochlée (12 à 15 mm)

GONIOMETRIE bilan pré-opératoire Physiologique 1 à 3° GENU VARUM GENU VALGUM

LE SCANNER et IRM L’IRM permet de voir la lésion cartilagineuse Et le scanner permet de mesurer la TAGT La hauteur rotulienne et la rotation externe du tibia et l’antéversion du col fémoral

SCANNER SUBLUXATION ROTULES Montre la dysplasie Mesure

LE TRAITEMENT Les bases: les rotules douloureuses stables mis à part l’ostéochondrite , les lésions cartilagineuses sont peu évolutives et peu arthrogènes. Le traitement doit être médical. Les rotules instables : Leur évolution dépend du degré de l’instabilité et de leur caractère arthrogène

Le traitement médical Le traitement doit prendre en compte l’hypertonie quadricipitale et la position de la rotule (patella alta) dans la grande majorité des cas ,les troubles ont tendance à s’améliorer avec le temps avec un traitement Conservateur: Rééducation et physiothérapie adaptée Infiltrations cortisoniques et viscosupplémentation (acide hyaluronique) Contention rotulienne

viscosupplémentation L’acide hyaluronique HG 20 a été étudiée dans de nombreuses études Le but est de réparer la lésion arthrogène qu’elle soit primitive ou lié à une instabilité L’injection par voie sous rotulienne une par semaine pendant 3 semaines.

Injection de concentré plaquettaire Le but réparer la lésion arthogène et ou la lésion tendineuse. Mode opératoire: prélèvement de sang autologue ;après centrifugation on recueille le concentré et on l’injecte : au tendon rotulien si tendinite au niveau du cartilage si lésion traumatique

Le traitement chirurgical C’est le traitement des rotules instables Le but est de restaurer la stabilité En dehors des luxations et subluxations récidivantes le traitement doit débuter par la rééducation. De nombreuses techniques ont été utilisés Toujours après 18 ans

chirurgie L‘intervention , Consiste à: -rééquilibrer les parties molles - section de l’aileron externe -plastie d’abaissement et d’horizontalisation du vaste interne -transposition des muscles de la patte d’oie -retention de l’aileron interne Pas avant une rééducation bien menée

CONCLUSION L’examen clinique précis est un préalable avant tout traitement . Il doit permettre de séparer deux entités: -Rotule stable douloureuse -Rotule instable Leur physiopathologie ,leur pronostic et leur traitement sont différents Il doit être adapté en privilégiant le traitement médical ,la chirurgie étant réservée aux rotules instables arthrogènes.