L’INTERPRÉTATION D’UNE ACIDOSE MÉTABOLIQUE REVUE SELON LE CONCEPT DE STEWART Dr Karim Bendjelid

INTRODUCTION Les désordres acides-bases sont fréquents chez les patients des soins Intensifs. Il sont soit la conséquence d’une pathologie sous-jacente soit en relation avec une thérapie appliquée. Ces perturbations sont souvent à l’origine d’un mauvais pronostic (la [H+] doit donc être très étroitement contrôlée). L’acidose métabolique est en effet, une façon de quantifier la défaillance d’organes.

PRINCIPES FONDAMENTAUX La concentration protonique extra-cellulaire est de 40 ± 5 nmol/L (intracellulaire = 80-100 nmol/L // 6.8 - 7.2 pH) En biologie et en médecine, cette [protonique] est mesurée sous la forme d’un index: pH = - log [H+]. En physiologie et en physiopathologie il est primordial de différencier 2 type d’acides: Le CO2 et les autres acides. 15000 mmol/L de CO2 sont produit chaque jour et sans le poumons un être humain est acide ! La production d’acides faibles est autour de 50-100 mmol/L ( élimination par le rein). Acidémie Ins Resp (10 ’) / Acidémie Rénale (quelques jours) Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002) 7.8 6.6 16 200 pH [H+]

PRINCIPES FONDAMENTAUX Il existent des principes fondamentaux qui gouvernent la régulation du taux de protons H+ dans le milieu intérieur. La conception classique de l’homéostasie protonique. L'approche conceptuelle développée par Peter Stewart qui a révolutionné la façon de considérer cette régulation homéostatique. Les rôles respectifs des poumons et des reins dans cette régulation sont primordiaux. Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)

LA CONCEPTION CLASSIQUE Henderson-Hasslbalch // Siggaard-Andersen Dans de cette homéostasie protonique, c'est le taux d'un cation très réactif, le proton H+, qui est régulé de façon prioritaire. Une des limites de cette approche est qu’il existe un couplage HCO3- et PaCO2. De plus, Il est difficile par cette approche de faire un diagnostic étiologique d’une acidose métabolique

LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) Logique Thermodynamique et Physico-Chimique L'approche conceptuelle développée par Stewart a révolutionné la façon de considérer cette régulation homéostatique. Pour cet auteur, ce n'est pas tant le taux de H+ qui est l'objet de la régulation, mais le respect des grandes lois de la thermodynamique : Conservation de l’électro-neutralité Action de masse Conservation de masse (dissocié = associé)

Conservation de l’électro-neutralité: LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) Logique Thermodynamique et Physico-Chimique Conservation de l’électro-neutralité: - Les liquides biologiques contiennent de l’eau (qui dissociée donne des H+) avec une électro-neutralité. Loi d'action de masse Loi de Conservation de masse (dissocié = associé)

LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) Paramètres indépendants et contrôlants - PCO2 - La différence des ions fort [SID] - [] Totale d’acides faibles = [WAD] Paramètres dépendants et contrôlés - [H+] (eau) - [HCO3-] (carbonate du corps et les réserves) - [Anions faibles dissociés] / tampons (A-)

LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) Stewart stipule que la [H+] est un paramètre dépendant régulé par la PaCO2, La charge ionique forte nette [SID], et [] Totale d’acides faibles = [WAD]. SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate] Cette différence = 40-42 mEq/L. Si SID augmente : Alcalose Si SID diminue : Acidose WID = albumine et phosphates Chevrolet J.C EMC, 6-000-A-75 (2002)

Acidoses Métaboliques Définition : pH sang < 7.37 avec [HCO3-] < 24 mmol/L. Exploration d’une acidose métabolique: Calculer le trou anionique = (Na + k)-(Cl + HCO3-)=12 ± 2 mmol/L TrA = anions proteinates: albumine, sulfates, phosphates …. Acidose avec anions indosés (TrA>16) et acidoses hyperchlorémiques (TrA normal ou bas).

LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) Un patient reçoit 3 litres de NACL 0.9%. Il développe une acidose métabolique. L’explication: Comment un liquide non acide fait diminuer un pH ? C’est une acidose de dilution!: Bicar dilué ! Pourquoi il dilue plus les Bicar que les ions H+ ? ! Selon Stewart l’acidose est hyperchloremic. Cela change le SID. L’eau se dissocie pour raison d’electroneutralité et libère les H+ (même raisonnement pour CVVH high flux à bain Na-Lactate)

LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) SIDa = [Sodium + Potassium + Mg + Ca ] - [Chlorures + Lactate] Si SID diminue : Acidose

Story DA et al, Curr Opin Crit Care 1999, 5:436-39

CONCLUSION LA CONCEPTION MODERNE Peter Stewart Ph.D (1921-1993) Conception rationnelle qui décrit assez bien le patient des SI. Conception robuste, logique, et fortement consistante. Conception peux utilisé en pratique clinique en comparaison avec la conception classique au vu de sa complexité.

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