Procréation, PTME: vers une simplification ? DPC vendredi 24 octobre 2013 Marialuisa PARTISANI

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Cas clinique Femme de 36 ans suivie depuis 1998 actuellement traitée par Atripla® en succès immuno-virologique (indétectabilité virale et CD4 normaux) depuis plus 6 ans vit en couple exprime désir d’enfant utilisation constante du préservatif SFLS 2013 – M PARTISANI

QCM - Désir d’enfant et VIH En réponse à cette demande, vous organisez une consultation préconceptionnelle qui nécessite: la présence du couple l’évaluation de la situation du couple: couple stable, marié ou ayant une vie commune l’évaluation de la situation immuno-virologique l’évaluation de la fertilité du couple l’évaluation de la situation génitale du couple (inflammation/IST) SFLS 2013 – M PARTISANI

QCM - Désir d’enfant et TARV Concernant le TARV, que proposez-vous à cette femme? de continuer ce même traitement de changer de traitement si grossesse d’arrêter et de reprendre ce même traitement au deuxième trimestre de la grossesse d’arrêter ce traitement et de reprendre un autre traitement au deuxième trimestre de la grossesse de changer de traitement SFLS 2013 – M PARTISANI

QCM - Accouchement Quel mode d’accouchement proposez-vous à cette femme qui a maintenu les mêmes résultats immuno-virologiques durant toute la grossesse: césarienne prophylactique accouchement par voie basse avec perfusion d’AZT sans perfusion d’AZT A + C A + D B + C B + D SFLS 2013 – M PARTISANI

Cas clinique Femme de 36 ans suivie depuis 1998 actuellement traitée par Atripla® en succès immuno-virologique (indétectabilité virale et CD4 normaux) depuis plus 6 ans vit en couple exprime désir d’enfant utilisation constante du préservatif SFLS 2013 – M PARTISANI

Désir d’enfant La question du désir d’enfant doit faire partie du suivi et doit être abordée précocement avec toute PVVIH: anticiper la baisse de fertilité liée à l’âge limiter les prises de risque par ignorance  informations et conseils adaptés à sa situation, en vue de préserver la santé des membres du couple et du futur enfant SFLS 2013 – M PARTISANI

Désir d’enfant Consultation préconceptionnelle: discuter des indications ou choix thérapeutiques présenter au couple le plus objectivement possible les différentes modalités de conception et leurs risques respectifs, en fonction de leur bilan de fertilité et de leur histoire VIH: la procréation naturelle l’auto-insémination, lorsque la femme est infectée par le VIH l’AMP SFLS 2013 – M PARTISANI

Procréation naturelle vv Évaluer les conditions d’une PN selon 4 volets: virologique: TARV au long cours avec bonne observance, CV plasmatique stable et indétectable depuis au moins 6 mois génital: absence d’infection, d’inflammation ou de plaie génitale chez l’homme et chez la femme (vérifiée au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques) fertilité de l’homme et de la femme: explorations à adapter à l’âge et aux antécédents repérage par le couple de la période d’ovulation afin de limiter les rapports sans préservatif à la période d’ovulation tout en augmentant les chances de procréation SFLS 2013 – M PARTISANI

Désir d’enfant et TARV Dans le cadre d’un projet de grossesse exprimé: chez une femme sous ARV « il faut anticiper » et choisir des molécules compatibles avec la grossesse chez une femme non traitée il faut discuter la mise en route d’un TARV pour 3 raisons: intérêt pour la femme elle-même à long terme réduire au maximum le risque de TME réduire le risque de transmission au conjoint Idem pour homme item 1 et 3 SFLS 2013 – M PARTISANI

PTME Le concept fondamental est d’utiliser un traitement antirétroviral dans tous les cas avec pour objectif l’obtention d’une charge virale indétectable La recommandation est de proposer à toute femme vivant avec le VIH-1 un traitement au long cours, débuté le plus tôt possible et poursuivi après l’accouchement SFLS 2013 – M PARTISANI

Cas clinique Changement du TARV en 2011: arrêt de l’Atripla ® (EFV contre-indiqué avant 14 SA) introduction de Kivexa ® + Prezista ® + Norvir ® page 322 SFLS 2013 – M PARTISANI

Cas clinique Changement du TARV Explication de l’auto-insémination … … mais échec car utilisation de préservatifs habituels … avec spermicides aucune évaluation de la fertilité et car âge: la fertilité de la femme diminue avec l’âge, notamment après 35 ans et en cas d’infection par le VIH. SFLS 2013 – M PARTISANI

Cas clinique évaluation fertilité: bonne bilan VIH: maintien du succès immuno-virologique avec nouveau TARV bilan génital: sp explication des différentes modalités de procréation acide folique  adressé en PMA en raison de l’âge de le femme  avec essai de PN dans l’attente de la prise en charge SFLS 2013 – M PARTISANI

Grossesse Grossesse obtenue en PMA Grossesse VIH: toujours grossesse à risque nécessitant un suivi pluridisciplinaire rapproché Ici de plus grossesse tardive Le taux d’accouchement prématuré est augmenté chez les femmes recevant une multithérapie SFLS 2013 – M PARTISANI

Surveillance grossesse page 319 SFLS 2013 – M PARTISANI

Mode d’accouchement Voie basse: les experts maintiennent la recommandation d’un accouchement par voie basse si l’ARN-VIH-1 plasmatique est < 400 copies/mL. Dans le cas contraire, une césarienne est recommandée à 38 SA SFLS 2013 – M PARTISANI

Prophylaxie pendant l’accouchement Le groupe d’experts recommande de ne plus utiliser de perfusion de zidovudine chez des femmes ayant une charge virale < 400 copies/mL au bilan de 34-36 SA et en l’absence de complication obstétricale, après une discussion pluridisciplinaire du dossier. La consigne pour l’équipe obstétricale est d’administrer cette perfusion d’AZT en cas de doute. Dans tous les cas, la femme doit prendre son traitement antirétroviral oral y compris le jour de l’accouchement, même en cas de césarienne. SFLS 2013 – M PARTISANI

Allaitement L’allaitement maternel reste contre-indiqué malgré l’accumulation de données en Afrique sur le faible risque de transmission de l’allaitement sécurisé par les antirétroviraux (antirétroviraux chez la mère ou chez l’enfant pendant toute la durée de l’allaitement) L’allaitement artificiel demeure la seule prévention totalement efficace de la transmission postnatale par l’allaitement et, contrairement aux pays à ressources limitées, il ne pose pas de risque pour la santé de l’enfant dans les pays industrialisés. SFLS 2013 – M PARTISANI

Formation SFLS 2013 – M PARTISANI