AUTO-SURVEILLANCE ACOA Auto-surveillance de l’anticoagulation orale par les AVK (ACOA) Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Epidémiologie AUTO-SURVEILLANCE ACOA > 1,0 % de la population française est sous AVK Pays occidentaux : AVK  2% d’hémorragies majeures/an Nombre d’hospitalisations par an en France pour accidents hémorragiques dus aux AVK : 17.000, 1er rang des accidents iatrogènes. Les patients des études ne sont que 60-70% du temps environ dans l’intervalle thérapeutique  complications thrombotiques et hémorragiques AUTO-SURVEILLANCE ACOA Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Comment améliorer la situation ? ↑ % d’INR dans l’intervalle thérapeutique ↓ complications, ↓ coûts, ↑ QdV Structure spécialisée Autocontrôle Auto-mesure AUTO-SURVEILLANCE ACOA Auto-surveillance Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007 QdV = qualité de vie

Appareils d’auto-mesure CoaguChek® S CoaguChek® XS Détection électrochimique Thromboplastine recombinante humaine ISI ~ 1,0 Détection réflectométrique Thromboplastine de cerveau de lapin ISI ~ 1,8 AUTO-SURVEILLANCE ACOA i-stat® (Abbott) Protime® (ITC) INRatio® (HemoSense) TP / INR Différentes cartouches Uniquement pour patients sous AVK Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Evolution de l’INR capillaire (CoaguChek® S) Exemples de résultats d’auto-surveillance Evolution de l’INR capillaire (CoaguChek® S) AUTO-SURVEILLANCE ACOA Janv. 2006 Mars 2006 Waldvogel et al. Thromb Haemost 2006;96:688 Evolution INR plasmatique / CoaguChek® XS Mai 2006 Juin 2006 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 INR Plasmatique CoaguChek XS Waldvogel et al. Thromb Haemost 2006;96:688 Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Pour quels patients ? AUTO-SURVEILLANCE ACOA Traitement anticoagulant > 3 mois Ceux qui le souhaitent, sont « motivés » Ceux qui voyagent souvent Ceux qui nécessitent des contrôles fréquents Ceux qui sont difficiles à piquer Problèmes de déplacement ou d’éloignement d’un médecin Bonne compréhension + aptitude technique Qui ont une bonne adhésion au traitement AUTO-SURVEILLANCE ACOA Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Résultats d’études : Etudes à long terme AUTO-SURVEILLANCE ACOA Ansell JE et al. Arch Intern Med 1995;155:2185. 2153 TP de 20 patients pratiquant l’auto-gestion de l’anticoagulation orale comparés à 1608 TP de 20 patients contrôles matchés Suivi > 3 ans Résultats Changements de doses : 11,5 en moyenne dans le groupe auto-gestion vs 22,7 dans le groupe contrôle (p<0.001) TP dans l’intervalle thérapeutique : 88,6% (IC 95% 87.2-89.9) dans le groupe auto-gestion vs 68% (IC 95% 65,7-70,3) (p<0.001) Conclusion Les patients pratiquant l’auto-gestion de l’anticoagulation orale obtiennent une efficacité thérapeutique aussi bonne, si ce n’est meilleure, que ceux pris en charge en milieu spécialisé. AUTO-SURVEILLANCE ACOA * auto-surveillance et auto-ajustement des doses d’anti-coagulants oraux Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Résultats d’études Etudes à long terme AUTO-SURVEILLANCE ACOA Koertke H et al. Ann Thorac Surg 2007;83:24. 488 patients pratiquant l’auto-gestion* de l’anticoagulation orale vs 442 patients contrôle Patients avec valves mécaniques Suivi 12 ans Résultats (en ITT) Survie à 10 ans : 84,5 % dans le groupe auto-gestion vs 76,1 % dans le groupe contrôle Conclusion La survie des patients pratiquant l’auto-gestion de l’anticoagulation orale a été augmentée de 23% par rapport au groupe contrôle. AUTO-SURVEILLANCE ACOA * auto-surveillance et auto-ajustement des doses d’anti-coagulants oraux ITT : intention de traiter Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Résultats d’études Intérêt d’un programme d’éducation du patient Sawicki PT et al. JAMA 1999;281:145-50. Patients recevant une anticoagulation orale au long cours (valves, FA) 90 patients en autogestion et recevant un enseignement structuré (3 séances de 90 minutes sur 3 semaines) vs 89 patients recevant un enseignement habituel suivis par leur médecin traitant Suivi 6 mois AUTO-SURVEILLANCE ACOA Résultats Pas de différence significative dans les complications A 6 mois, 53 % des INR dans l’intervalle thérapeutique (33,7 < et 13,3 >) dans le groupe en autogestion vs 43,2% (48,2% <, 8,6% >) pour le groupe contrôle Meilleurs scores aux questionnaires de qualité de vie vs contrôles Conclusion L’auto-gestion de l’anticoagulation orale s’accompagne d’une amélioration du contrôle de l’anticoagulation et de la qualité de vie. Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Méta-analyse Résultats sur les complications AUTO-SURVEILLANCE ACOA Heneghan C et al. Lancet 2006;367:404-11. Sélection de 14 études randomisées* évaluant l’autogestion** d’un traitement anticoagulant oral vs la gestion standard. N = 3049 patients. Résultats Chez les patients auto-gérant leur traitement anticoagulant oral : 45 % de réduction des événements thromboemboliques [odds ratio 0.45 (IC 95% 0.30-0.68)] 65 % de réduction des hémorragies majeures [odds ratio 0.65 (IC 95% 0.42-0.99)] AUTO-SURVEILLANCE ACOA * UK : 4, Allemagne : 4, Hollande : 2, USA : 2, Canada : 1, Espagne : 1 ** auto-surveillance et auto-ajustement des doses d’anti-coagulants oraux Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Etude coût / efficacité Regier DA et al. CMAJ 2006;174:1847-52. Analyse sur le modèle de Markov chez des patients avec valves ou FA Périodes de 5 ans Autogestion vs suivi par médecins Résultats Période Evénements évités pour 100 patients Coût moyen ICER* Thromboses majeures Hémorragies majeures 1 an 0,72 0,17 1420 236 667 5 ans 3,5 0,79 989 14 129 10 ans 5,7 4,1 599 2995 AUTO-SURVEILLANCE ACOA Conclusion L’autogestion d’un traitement anticoagulant oral est une stratégie rentable. * Ratio coût/efficacité incrémental Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Nombre de patients éduqués/an en Allemagne Etat des lieux en Europe Nombre de patients éduqués/an en Allemagne En 2007 : > 130 000 patients 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2 840 3 892 6 229 10 495 14 000 15 200 17 500 13 556 10 828 10 389 Patients pratiquant l’auto-mesure et l’auto-surveillance Hollande : 6000 Autriche : 3000 Angleterre : 3000 Espagne : 3000 Suisse : 900 (~ 70 nouveaux/an) AUTO-SURVEILLANCE ACOA Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Etat des lieux Et en France ? AUTO-SURVEILLANCE ACOA Pas de dispositif d'auto-surveillance commercialisé en France. L'AFSSAPS reconnaît cependant leur intérêt. La Société Française de Cardiologie Pédiatrique et le GEHT travaillent à obtenir le remboursement de ces dispositifs pour les enfants sous anticoagulation orale à long terme Mais l'adaptation de la posologie sera faite par le médecin et non par la famille… Des études au niveau national devraient faciliter la commercialisation et le remboursement pour les adultes. AUTO-SURVEILLANCE ACOA Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007

Conclusion AUTO-SURVEILLANCE ACOA L’auto-mesure ou l’auto-surveillance améliore le contrôle des INR, diminuent les complications, entraînent une meilleure qualité de vie et s’avère coût-efficace. Une sélection des patients est nécessaire, mais il ne faut pas écarter les patients difficiles à anticoaguler de manière stable AUTO-SURVEILLANCE ACOA Philippe de Moerloose GEHT Lille septembre 2007