SÉANCE DE VISIO-INFORMATION Projet de démonstration téléthrombolyse Par: Dr. Steve VERREAULT, neurologue vasculaire Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec Mme Catherine BALG, inf. M.Sc. Conseillère en soins spécialisés en neuroscience Hôpital Enfant-Jésus, CHU de Québec Septembre 2013

Objectifs S’assurer d’une compréhension uniforme du protocole de thrombolyse dans l’AVC aigu Répondre aux questions et aux différentes préoccupations des centres primaires et secondaires à l’égard de l’application du protocole en contexte de téléthrombolyse

Plan de présentation Données sur la thrombolyse dans l’AVC ischémique aigu et téléthrombolyse Protocole de thrombolyse Obstacles et facteurs de réussite Conclusion Période d’échange et de questions

Pourquoi faire de la téléthrombolyse? Quelques données…

Efficacité reconnue du tPA NINDS Original

Efficacité reconnue du tPA Lancet, 2004

Efficacité reconnue du tPA

ECASS III 3.0 – 4.5 hrs

MAIS le plus tôt est le mieux: Le tPA peut être administré jusqu’à 4.5h suivant le début des symptômes MAIS le plus tôt est le mieux: < 1.5 hr NNT 3-4 patients < 3.0 hr NNT 6-8 patients < 4.5 hr NNT ~ 15 patients

La TéléAVC est recommandée Prise de position de l’American Heart Association Stratégie canadienne de l’AVC Prise en charge de l’AVC en phase aiguë : Poursuivre la création de centres de soins de l’AVC, d’unités neurovasculaires, de systèmes régionaux de soins d’urgence de l’AVC et de réseaux de TéléAVC.

Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative sur l’aggravation neurologique avec incidence d’hémorragie intracrânienne

Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative sur la mortalité après 30 jours

Téléthrombolyse - Résultats comparables Jeerakathil, 2011 - Aucune différence significative sur délai « door-to-needle » (données de l’APSS)

PROTOCOLE DE THROMBOLYSE Éléments-clés: Reconnaissance de l’AVC potentiel Détermination de l’éligibilité Administration de la thrombolyse Soins et surveillances associées Gestion des complications

Reconnaissance de l’AVC potentiel Dès le triage: Formation et outils permettant de détecter l’AVC potentiel par le personnel infirmier Orientation adéquate du patient pour une évaluation immédiate par un médecin (P2 – salle de réa)

Reconnaissance de l’AVC potentiel Cincinatti prehospital stroke scale (CPSS) Paralysie faciale Faiblesse du bras Parole AVC du territoire sylvien: Spécificité : 97% Sensibilité : 88% FAST: Face – Arm – Speech - Time

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion NIHSS 1A Niveau de conscience 1B Questions sur le niveau de conscience 1C Consigne quant au niveau de conscience 2. Examen du regard 3. Champ visuel 4. Paralysie faciale 5. Motricité des membres supérieurs 6. Motricité des membres inférieurs 7. Ataxie des membres 8. Sensibilité 9. Langage 10. Dysarthrie 11. Extinction et inattention Il n’est pas obligatoire qu’elle soit administrée par le médecin de l’urgence Formation disponible en ligne

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion ANTÉCÉDENTS: Histoire d’hémorragie intracrânienne Chirurgie intracrânienne, intraspinale, traumatisme crânien ou AVC < 3 mois Ponction artérielle à un site non-compressible ou plus < 7 jours Chirurgie majeure < 14 jours Saignement GI ou urinaire < 21 jours Autres conditions Grossesse < 30 jours Soins palliatifs

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion CLINIQUES: Saignement interne actif ou trauma aigu TA  185/110 réfractaire au traitement Présentation clinique suggérant HSA Convulsion ou toute autre condition pouvant mimer un AVC Déficit neurologique mineur ou rapidement réversible Altération de l’état de conscience avec GCS < 8

Déterminer l’éligibilité – critères d’exclusion INVESTIGATION PRÉ-THROMBOLYSE: TDM cérébral (sans infusion - coupe aux 5 mm) FSC, RIN, TCA, Glycémie CK, tropo, ions, urée, créatinine, ECG RADIOLOGIQUES: Présence d’hémorragie intracrânienne Signe d’infarctus cérébral aigu (plus du 1/3 de l’ACM) LABORATOIRES: Glycémie < 2.7 mmol/L ou  22 mmol/L Plaquettes <100 x 109 /L TCA anormalement élevé (si héparine < 48h) INR  1,7 si anticoagulant oraux Nouveaux agents anticoagulants (ex. dabigatran, rivaroxabam, apixaban) – paramètres anormaux

Administration de la thrombolyse Obtention du consentement à la téléconsultation et au traitement thrombolytique tPA – dosage 0.9mg/kg* (dose maximale 90 mg) *Prendre poids réel et non estimé Bolus IV: 10% de la dose en 1 min Perfusion IV: 90% de la dose (dose résiduelle) en 1h

Soins et surveillance associées Surveillance étroite de l’état neurologique et des signes vitaux q. 15 minutes TA: Maintenir des valeurs cibles: Pré-thrombolyse: 185/110 Per et post-thrombolyse: 180/105 Maintenir une bonne oxygénation: O2 pour saturation 94% et + Surveillance des signes d’angioedème et d’hémorrragie Éviter les mesures invasives pour 24 h Imagerie cérébrale de contrôle 24h post-tPA

Gestion de la TA Patient bradycarde ou MPOC sévère : Hydralazine IV peut remplacer le labetalol

Gestion de l’angioedème ATTENTION Ne pas administrer d’adrénaline en 1er recours– risque d’hémorragie trop important 1 à 2% des patients recevant du rt-PA Les patients recevant des IECA sont plus à risque

Gestion de l’hémorragie

Obstacle à la TéléAVC Enjeux de recrutement et de rémunération Adhésion médicale et des sites Technologie – connexion/accès imagerie Inquiétudes liés à la sécurité du rt-PA et de la TéléAVC Enjeux législatifs (frontières) Doit s’inscrire dans un système coordonné (continuum) de soins de l’AVC déjà en place – éviter la séparation du continuum Tout le système est affecté, non seulement le service d’urgence Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC » Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

Facteurs de réussite pour la TéléAVC Système de soins de l’AVC à l’échelle de la province Approche plus large au continuum de soins Leadership et coordination centralisés Engagement des fournisseurs de soins en tant que champions Soutien assuré pour les travailleurs de première ligne Relations solides entre les participants de la TéléAVC Infrastructure et systèmes coordonnés Financement avec l’accent sur la planification Tiré de: « AGIR EN VUE DES PRATIQUES OPTIMALES DE SOINS DE L’AVC » Patrice Lyndsay, sommet canadien Télé-AVC Moncton – Mai 2013

On oublie trop souvent ce que ce cache derrière les graphiques, chiffres et tableaux…

Pensez à toutes les personnes pour qui ça fera toute la différence Merci de leur offrir cette option!

MERCI La parole est à vous… RESSOURCES: Chargés de projet locaux et régionaux Dr. Steve Verreault, steve.verreault.cha@ssss.gouv.qc.ca Catherine Balg, catherine.balg.cha@ssss.gouv.qc.ca, 418-649-0252 poste 3089