Inauguration du Fil Rouge Marseille, le 24 septembre 2010 Grossesse et addictions : Suivre les femmes enceintes Corinne Chanal Cellule grossesse et addictions CHU Montpellier Réseau Périnatal Naître et Grandir en Languedoc-Roussillon

Périnatalité et addictions : Rappel des problèmes en périnatalité? C.Chanal-24 sept 2010

Les femmes qui consomment.. Veulent être prise en charge comme toutes les femmes enceintes Ont des inquiétudes // consommations Essayent de les diminuer Compensent comme elles peuvent Ont peur d’en parler Consultent peu en addictologie Sont plus souvent dans des usages nocifs que dépendantes Viennent de tous les milieux C.Chanal-24 sept 2010

Elles demandent… « a être suivie comme toute femme enceinte De pouvoir se confier sans peur Ne pas être jugée Garder une maîtrise sur les événements Avoir un enfant en bonne santé Ne pas être séparée de lui » C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 4 4

Les professionnels de périnatalité… Sont en difficultés pour aborder les consommations d’alcool et de drogues avec les femmes enceintes Que dire, que faire si elles en parlent? Méconnaissance de la problématique Communication difficile avec certaines patientes (agressivité, dénégations, banalisation,…) Inquiétudes sur les prises de produit, sur leurs effets sur le bébé, pour la sécurité de l’enfant Que va-t-il se passer après ? Comment prévenir ? C.Chanal-24 sept 2010

Que faire ? Prendre en compte la demande des femmes : Parler doit être plus facile que le cacher Sécuriser les professionnels de tous les champs : Respecter leurs besoins Les soutenir Soigner la confiance entre eux C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 6 6

Comment ? Aider les professionnels a aborder les addictions avec les couples Organiser l’ « Entretien  Prénatal Précoce » dans un esprit de travail en réseau Choisir une « porte d’entrée » dans les maternités Adapter le suivi obstétrical Collaborer avec les services spécialisés S’appuyer sur le Réseau d’Aval : suivi des enfants vulnérables C.Chanal-24 sept 2010 7 7

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Suivre la grossesse des femmes enceintes addictives avec un réseau personnalisé : Nouer un lien de confiance Répondre à leurs demandes C.Chanal-24 sept 2010

« Etre suivie comme toutes femmes enceintes » Rester sur l’axe grossesse 1er accueil à la maternité par une sage-femme Ouvrir le dialogue Partir de sa demande et de son réseau personnel pré-existant Revoir ses ATCD médicaux et obstétricaux (et leur vécu) Préparation à la naissance centrée sur le corps Expliquer les risques (de la toxicomanie) sur la grossesse pour proposer un suivi de grossesse à risque C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 11 11

« Avoir un bébé en bonne santé »(1) Suivie comme toutes les grossesses à risque : Consultations rapprochées Gynécologue référent Sage-femme à domicile pour Enregistrement du Rythme Cardiaque Fœtal Entretien anténatal avec un pédiatre Suivi du suivi : rendez-vous ratés, appel téléphoniques,… C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 12 12

« Avoir un bébé en bonne santé » (2) Suivi spécifique : votre enfant ira bien si vous allez bien Sur le plan médical : collaboration avec médecin généraliste +++ Toxicomanie : réduire les risques Social : en fonction des besoins exprimés Expliquer la nécessité d’une coordination, garantie de la globalité C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 13 13

« Pas de séparation mère-enfant » (1) Réduire les risques = accouchement à terme = Unité mère-enfant en maternité Importance de la santé globale de la mère Préparation d’une hospitalisation mère-enfant prolongée en maternité Recherche des points d’appui dans l’entourage personnel des parents C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 14 14

« Pas de séparation mère-enfant »(2) Préparation de l’après : sortie, prise des rendez-vous, activation du réseau d’aval, réduction des facteurs d’insécurité Place du père comme facteur de sécurité pour la mère et pour l’enfant (et pour lui-même) Aider les mères à différencier dès la grossesse leurs besoins et ceux de l’enfant C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 15 15

Orienter : assistantes sociales, centre de soins, psychiatre, pédopsychiatre, diététicienne,… Se saisir de l’expression d’une difficulté, d’un besoin pour ouvrir la relation vers d’autres professionnels Ceux déjà connus des parents sont privilégiés Proposer de les appeler (travailler ensemble les transmissions) Pas d’orientation sans l’avis du gynéco référent Respecter les choix des parents (lieux et professionnels) Avancer à leur rythme Constituer petit à petit un réseau de soutien personnalisé qui puisse tenir en post partum C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 16 16

Après toute orientation Ne pas disparaître après l’orientation Revoir les couples, téléphoner, s’enquérir du vécu de l’orientation, de la qualité de la rencontre avec l’autre professionnel Tenir au courant le gynécologue référent Suivi des rendez-vous (rappeler) Veiller à la cohérence des discours autour des parents Être attentif à la continuité anté-postnatale, intra-extra institutionnelle Soutenir les professionnels a toutes les étapes C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 17 17

Les transmissions Elles doivent avoir du sens pour les parents et aider les professionnels à travailler Expliquer aux parents les besoins des professionnels Transmettre les peurs, les désirs, les craintes, le vécu des antécédents, les besoins, la dynamique, l’évolutivité de la situation,… Et pas : les comportements, les manques, faiblesses et déficiences,… Transmettre avec eux : devant eux, par téléphone, lettre écrite ensemble C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 18 18

Facteurs de changement des pratiques professionnelles Un regard différent : grossesse à risque médical Des protocoles de suivi rassurants Des rencontres parents / équipes pédiatriques avant la naissance Des transmissions aidantes Un temps d’hospitalisation mère-enfant prolongé Un soutien des soignants pendant les hospitalisations Un retour d’information aux équipes sur le devenir des familles sécurité des professionnels C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 19 19

Facteurs de changement des mères toxicomanes Accueil en cs prénatale par une sage-femme Respect de leurs choix, de leur rythme Pas d’orientation systématique (psy, as,…) Non jugement Transmissions transparentes Pas de séparation mère-enfant (unité kangourou) Être soutenue pour aider son enfant Sécurité des mères C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 20 20

Les processus de changement (1) Expérience de la fiabilité d’une relation : suivi du suivi, rappel des patientes, … Présence du père : invitation, implication Différencier les places : chaque professionnel, mère/enfant, père/conjoint Transparence des transmissions : sensation de maîtrise sur l’environnement Confiance et cohérence entre professionnels C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 21 21

Les processus de changement (2) Travail sur les sensations corporelles à partir du médical = modification de l’image de soi Participation active aux soins du bébé : culpabilité devient vivable (pour les 2 parents) Soutien par l’équipe pendant l’hospitalisation : appui possible sur des personnes (pas des produits) Expression des émotions : possible, supportée, soutenue C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 22 22

Reprise hebdomadaire avec le pédopsychiatre pour S’arrêter d’agir pour réfléchir sur sa pratique Rester en sécurité, ne pas se laisser envahir par les problématiques des parents Rester dans sa place professionnelle : ne pas se transformer en psy, en addicto, en assistante sociale Garder l’axe du suivi médical de la grossesse Rester centré sur les préoccupations des parents : respecter leur rythme, leur place, leur réseau,… Discuter des modalités de transmissions entre professionnels Discuter des indications de consultation psy et pédopsy Anticiper les difficultés C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 23 23

En résumé Accueil personnalisé, empathique Prise en charge autour d’un protocole médical Respect des choix et des besoins des parents Transparence des transmissions Cohérence des professionnels pluridisciplinaires Vigilance sur la continuité Aider les parents et à anticiper Soutien des professionnels C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 24 24

L’accompagnement en suites de couches Se présenter Détailler les transmissions faite en anténatal Reprendre le vécu de l’accouchement Expliquer la prise en charge, rappeler le cadre de l’hospitalisation Examens (scores) du bébé devant les parents Point parents, pédiatre, puéricultrice quotidien C.Chanal-24 sept 2010

Autour du syndrome de sevrage du bébé Etre attentif aux manifestations de la culpabilité de la maman Montrer aux parents les gestes qui soulagent Impliquer le père dans les soins du nouveau-né Prendre le relais lorsque c’est nécessaire Ttt médicamenteux en accord avec les parents Proposer aides pour le retour à domicile au fil des besoins et des inquiétudes exprimés C.Chanal-24 sept 2010

Sortie de la mère Fonction de la sortie de l’enfant Possibilité autre structure si >20j Aider à prendre les rendez-vous avant la sortie : Visite postnatale maladies infectieuses référent toxicomanie Expliquer +++ Rappeler après RV C.Chanal-24 sept 2010

Sortie de l’enfant Décidée par l’équipe pédiatrique Collaboration médicopsychosociale si besoin Discuter le rôle de la puer de PMI avec les parents Organiser sa visite à domicile dans les 72 h Prévoir et expliquer l’intérêt d’un suivi pédiatrique Prendre les RV Rappeler les parents après la sortie C.Chanal-24 sept 2010

Quelques résultats 114 patientes sous opiacés (Subutex, méthadone, héroïne, morphine) suivies en anténatal et ayant accouché dans le service en 5 ans 23% activité professionnelle pendant la grossesse 3.5% grande précarité 82% de couples 43% père toxicomane 30% antécédent psychiatrique 69% HVC + C.Chanal-24 sept 2010

Toxicomanie Ancienneté : 11 ans en moyenne Substitution par Subutex dans 70% des cas Héroïnomanie active : 6,1% en fin de grossesse Polytoxicomanie : 68% (tendance mondiale) Mésusage du traitement substitutif est reconnu pour 40% des patientes en début de grossesse (sniff ou injection des comprimés) C.Chanal-24 sept 2010

Travail en réseau Suivi par sage-femme à domicile : 80 % Intervention de l’assistante sociale : 40 % Suivi par le pédopsychiatre : 25 % Substitution faite par les médecins généralistes dans 67,6% des cas Coordination entre le prescripteur de la substitution et la maternité : 89 % C.Chanal-24 sept 2010

La grossesse 7 consultations obstétricale en moyenne Consultation pédiatrique anténatale : 82 % 3 échographies anténatales ou plus : 85 % Consultation pré-anesthésique : 92 % Père impliqué dans le suivi : 75 % Terme moyen de l’accouchement : 38 SA C.Chanal-24 sept 2010

Période néonatale Hypotrophie : 30% Prématurité : 14,9% (grande prématurité 3,5%) Souffrance fœtale aiguë : 25% Syndrome de sevrage : 78% Hospitalisations mère-enfant : 87% Sorties mère-enfant : à domicile : 90% foyer : 6% Placement du bébé : 4% Suivi puéricultrice de PMI : 88% C.Chanal-24 sept 2010

Nos limites Difficulté autour des patientes avec pathologie psychiatrique Manque d’hébergement mère-père-enfants Difficulté à maintenir le lien avec la puéricultrice de PMI dans les situations à bas risque Peu d’espace d’intervention après la sortie Peu de retour spontané des professionnels même en cas de rupture de suivi Etude sur le devenir à 5 ans en cours C.Chanal-24 sept 2010

Conclusion Extension aux autres addictions : alcool, médicaments,… Application aux autres vulnérabilités : psychiatrie, antécédents lourd, perte de confiance dans le système de soin, précarité,… Reproductibilité expérimentée dans d ’autres lieux C.Chanal - Décembre 2009 C.Chanal-24 sept 2010 35 35