Le modèle transthéorique du changement Jean-François ETTER Dr ès sciences politiques, privat docent, maître d'enseignement et de recherche Institut de médecine sociale et préventive Faculté de Médecine - Université de Genève Congrès de la Société Française d’Alcoologie (SFA) Paris, le 15 mars 2007

Transtheoretical model of change Prochaska, DiClemente (Rhode Island, USA) Synthèse d'autres théories, 1983 « Révolution » dans la promotion de la santé ?

Les 2 articles les plus souvent cités de toute la littérature sur le tabac Byrne & Chapman. Tobacco Control 2005 June;14:155-60. Prochaska J Consult Clin Psychol 1983 et Psychol Bull 1992 - 1er et 2ème articles les plus souvent cités - plus de 1’200 citations chacun 4 articles parmi les 14 plus souvent cités Prochaska - 5ème auteur le plus cité 1980-2004, 99 citations par article - 13ème auteur le plus cité 1994-2004, 40 citations par article

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Modèle transthéorique: 4 composantes 4 composantes, variables modifiables 1- Stades de changement 2- Pros & Cons, avantages et inconvénients du comportement 3- Self-efficacy, confiance en soi, en sa capacité à changer, = de s'abstenir de consommer les situations à risque 4- Processes of change, stratégies de changement =activités et pensées utilisées pour progresser Le modèle décrit / prédit associations entre ces 4 variables Théorie a plus de 20 ans, pas mise à jour

Les 5 stades de changement Indétermination (precontemplation) = pas l'intention d’arrêter de fumer dans les 6 prochains mois Intention (contemplation)= envisage sérieusement d'arrêter de fumer dans les 6 prochains mois Préparation (preparation) = a décidé d'arrêter de fumer dans les 30 jours + a fait > 1 tentative d'arrêt de 24+ h. durant 12 derniers mois Action (action) = a arrêté depuis moins de 6 mois Consolidation (maintenance) = a arrêté depuis plus de 6 mois

Distribution des fumeurs par stade USA Genève USA 1999: Current Population Survey. Wewers et al. Prev Med 2003,36,710-20 Suisse 1996: Etter et al. Prev Med 1997,26,580-585

« Stade » = 4 éléments sans cohérence Stade = 4 éléments distincts agrégés de façon arbitraire: 1- intention d’arrêter 2- tentatives d’arrêt récentes 3- comportement actuel (fumeur, ex-fumeur) 4- durée du comportement (arrêt depuis +/- 6 mois) Evaluation incomplète de chacun de ces 4 éléments Rien n’est dit sur la durée des 3 premiers stades Variables continues (temps, intention) découpées en catégories arbitraires (30 jours, 6 mois) Ce ne sont pas de vrais stades, qualitativement distincts ! Terme « precontemplator » stigmatisant, jargon Préparation: déclassement en Contemplation si pas de tentative, flou théorique

Changement par stades ? Rien ne prouve que changement se fait en séquence, par stade Degré de motivation change à court terme . 25% changent sur 7 jours (Hughes Addict Behav. 2004) Dans la moitié des cas, tentatives d’arrêt spontanées, pas planifiées à l’avance => pas de stade 3 (Larabie 2005) « Préparation » impossible si 1ère ou seule tentative de l’année Rechute = surtout 1er mois, pas de cassure courbe à 6 mois Dichotomie fumeurs / ex-fumeurs ne reflète pas réalité: réduction cig./j, fumeurs occasionnels, rechutes, essais Inclassables Initiation au tabac pas décrite (« initiation stages »: Prokhorov) Inévitablement: création de sous-stades (Addict Behav 2005;30:915)

Validité des instruments de mesure Les gens sont forcés dans une catégorie par Q choix multiples Options de réponse =/= manière de penser des fumeurs En fait, intentions sont moins clairement formulées Validité du souvenir des tentatives d’arrêt sur 12 derniers mois? Questionnaires ont 15-20 ans, par actualisés Instruments de mesure peu fiables (reliability), ne donnent pas les mêmes résultats si double passage - validité des instruments ? - pertinence de la théorie ? (catégories arbitraires) Meilleure prédiction par modèle dépendance (Farkas 1996)

Stratégies de changement: « processes of change » Coeur de cette théorie : des stratégies spécifiques sont utilisées en séquence pour progresser d’un stade au suivant Les interventions devraient s’adapter à ces processes of change 10 « processes of change », mais contenu peu convaincant Hypothèse: mêmes barrières pour individus dans même stade « Do the right thing at the right time » Insuffisance des données étayant cette théorie Des interventions délibérément inadaptées (stage mismatched) sont aussi, voire plus efficaces que des interventions adaptées à la théorie (Dijkstra JCCP 1998; Quinlan H Psy 2000) Ces résultats mettent en question cette théorie

Interventions efficaces ? 2 méta-analyses des interventions basées sur ce modèle 23 RCTs. Riemsma. BMJ. 2003;326:1175 Arrêt du tabac seulement Interventions par stades pas plus efficaces que les autres interventions comparées, ou que pas d’intervention 29 RCTs. Van Sluijs. Am J Prev Med. 2004;26:330 Tabagisme, activité physique, alimentation Evidence limitée pour efficacité des interventions par stades Cela remet en question ce modèle théorique

Théorie contre-productive ? Stade =/= diagnostic sur lequel fonder les interventions Effet contre-productif si des interventions peu efficaces (p. ex. info sur risques) sont prescrites au lieu de traitements efficaces, lorsque le manque de motivation est dû à la dépendance + sevrage. Utilisation du stade comme « outcome » = pas satisfaisant D’innombrables études montrent que les interventions qui changent attitudes + motivation n’affectent pas les comportements Modèle ne tient pas compte du contexte ni de dépendance Ne produit pas meilleure prédiction que modèle basé sur bon sens Modèle simpliste, circularité du raisonnement

Nicotine Pas seulement une question de volonté

Dépendance é l’alcool (DSM-IV) A maladaptive pattern of alcohol use, leading to clinically significant impairment or distress Tolérance Syndrome de sevrage si arrêt Durée et quantité: plus que prévu Tentatives d'arrêt infructueuses, désir d’arrêter Temps consacré à utilisation Renonce à des activités Consommation malgré conséquences nocives Perte de la capacité à contrôler l'utilisation

Dépendance vs. comportement rationnel TTM suppose prise de décision rationnelle, consciente Dépendance alcool + tabac traitées comme n’importe quel autre comportement: mammographie, diète, exposition au soleil N’intègre pas dépendance + symptômes sevrage Cela ne reflète pas la réalité: comportements automatiques Mécanismes non conscients, pas de pesée du pour + contre Hypothèses jamais rejetées Pseudo-scientifique: pas de test rigoureux Dogmatique, église. Business (compagnie « Pro Change »)

Critique au modèle transthéorique Problème n° 1: promotion de stratégies inadaptées Evidence que tous les fumeurs doivent recevoir aide Interventions efficaces ne sont pas offertes, remplacées par des interventions faibles ou par pas d’intervention (PreC) Entrave les progrès dans le champ de la promotion de la santé? Succès malgré critiques publiées depuis 1992 au moins Abondance de données empiriques contre ce modèle Jamais citées ni prises en compte par Prochaska et al. Modèle ajoute peu, par rapport au bon sens

Rien de plus pratique qu’une bonne théorie Dit ce qu’il faut évaluer, comment, quand, quels conseils donner à qui et quand, et quels résultats attendre Inclut dépendance + processus non cognitifs Tient compte du contexte: - influences sociales, - environnement - effets à court terme (attitudes, motivation, comportement)

Conclusions Tous les sujets dépendants (alcool, tabac) devraient recevoir - le conseil ferme d’arrêter, - soutien psychologique, - info sur traitements efficaces. « Stade »: ne reflète pas la réalité Abandonner le modèle transthéorique ? Utiliser des théories reflétant mieux la réalité Succès malgré évidence scientifique: sociologie de la science

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