Depuis la Loi 90, quelles sont les responsabilités de l’infirmière quant à l’application des trousses médicolégales ? 1er colloque sur les centres désignés 21 et 22 septembre 2006 Suzanne Durand, M. Sc.inf., DESS bioéthique Directrice Direction du développement et soutien professionnel

PLAN Les modalités juridiques Les activités réservées et l’application de la trousse médicolégale Les ordonnances collectives La qualité de l’examen médicolégal Être témoin ou témoin-expert Conclusion

LES MODALITÉS JURIDIQUES Adoption du projet de Loi 90 - 14 juin 2002 Elle définit un champ d’exercice pour 11 professions de la santé Mise en vigueur de la Loi Le 30 janvier 2003 Le 1er juin 2003 30 janvier 2003 : Mise en vigueur de la loi pour les dispositions générales et celles pour les infirmières, les infirmières auxiliaires, inhalothérapeutes, médecins, pharmaciens, technologues en radiologie, technologistes médicaux. 1er juin 2003 : Mise en vigueur pour les diététistes, orthophonistes, audiologistes, physiothérapeutes, ergothérapeutes.

LES MODALITÉS JURIDIQUES (suite) Champ d’exercice des infirmières « L’exercice infirmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infirmiers, à prodiguer les soins et les traitements infirmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à fournir les soins palliatifs. » (Article 36 de la Loi sur les infirmières et infirmiers) La loi est moderne et reflète l’exercice de la profession et l’évolution des compétences. Elle confirme la portée du jugement clinique et l’autonomie professionnelle. Elle traduit le niveau de responsabilité et le rôle décisionnel. Elle permet une plus grande interdisciplinarité en ouvrant davantage les champs. Le champ de pratique Description du domaine de l’exercice infirmier qui a une portée juridique. Un domaine très large. Une définition contemporaine de la profession.

LES MODALITÉS JURIDIQUES (suite) L’article 36 de la Loi sur les infirmières et infirmiers identifie 14 activités réservées Les caractéristiques : Exclusives ou partagées entre une ou plusieurs professions Assorties de conditions d’exercice Balisées par la description du champ de pratique Libellées en termes généraux afin de permettre l’évolution des pratiques Activités exclusives Activités partagées Activité qui peut être partagée par plusieurs catégories de professionnel, sa portée peut différer en fonction des paramètres fixés par le champ d’exercice. Exemple : technologues en radiologie administrent des médicaments par voie intraveineuse dans le cadre de l’exercice de la technologie de l’imagerie médicale et de la radio-oncologie.

LES MODALITÉS JURIDIQUES (suite) Conditions d’exercice des activités réservées aux infirmières Sans condition En application de la Loi sur la santé publique Avec ordonnance De collaboration Sans condition = en toute autonomie

LES ACTIVITÉS RÉSERVÉES Activités réservées sans condition Activité 1. Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique Activité 2. Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infirmier Évaluation : assise de la profession Cette activité permet à l’infirmière de poser un jugement clinique sur l’état de santé d’une personne symptomatique. Couvre à la fois, l’état de santé physique et mentale. Comprend l’environnement et les dimensions sociales. Pas de limitation de systèmes. Cette évaluation peut se faire en amont de celle du médecin. L’évaluation faite par l’infirmière, lui permet de distinguer l’anormalité de la normalité, détecter des complications, identifier un problème de santé. Peut amener l’infirmière à orienter la personne vers des services requis. Surveillance clinique Cette activité s’applique à toute clientèle dont l’état de santé présente des risques.

INTERVENTIONS DE L’INFIRMIÈRE AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE Activités d’évaluation Histoire de santé pertinente en lien avec l’agression Examen physique pour déterminer la présence de lésions Examen au spéculum Évaluation du risque suicidaire Évaluation du niveau de dépression et d’anxiété L’évaluation est au cœur des activités de l’infirmière qui travaille auprès des victimes d’agression sexuelle. L’infirmière doit évaluer les blessures. Documenter objectivement l’histoire de santé afin de déterminer le risque bio/psycho/social et le risque de séquelles. Documenter, sans juger, l’histoire de l’incident. Procéder à l’examen physique en inspectant toutes les régions corporelles en lien avec l’agression sexuelle. Déterminer s’il y a des lésions physiques et si celles-ci sont en lien avec l’agression. Photographier. Évaluer l’état de santé mentale. Évaluation du risque suicidaire – si l’infirmière doit se préoccuper du risque de tentative de suicide de la victime suite à l’agression sexuelle.

ACTIVITÉS RÉSERVÉES SANS CONDITION Déterminer le plan de traitement relié aux plaies, aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent Plaies et altérations de la peau L’infirmière peut décider, sans ordonnance, du plan de traitement des plaies comprenant les problèmes courants de la peau et des ongles. Évalue la condition de la peau. Peut se faire à l’aide de grilles et d’échelles, au besoin. Procède au nettoyage de la plaie. Détermine un produit et un pansement. Peut utiliser et recommander des médicaments et des substances disponibles sans ordonnance. Ordonnance collective pour les pansements avec agents médicamenteux.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE Altérations de la peau Évaluation des lésions (déchirures, contusions, abrasions, rougeurs, morsures, œdème) Évaluation des facteurs étiologiques des altérations de la peau et des téguments Évaluation de la douleur Photographies des lésions Nettoyage de la peau Détermine les produits et pansements Utilise et recommande certains médicaments en vente libre, exemple : crème Nupercainal, si fissures annales Utilisation de produits médicamenteux (avec ordonnance collective)

ACTIVITÉS RÉSERVÉES SANS CONDITION Effectuer le suivi infirmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE Assurer le suivi Intervention en situation de crise Orientation vers les ressources adéquates Suivi médical Suivi psychosocial Techniques invasives Sans ordonnance, cette activité doit être en lien avec le champ d’exercice. Exemples : Mesures invasives d’entretien des accès vasculaires; Examen du col utérin lors du travail; PICC line; Ponction et canules artérielles. Contention L’infirmière sur la base de son jugement clinique peut décider des mesures de contention.

ACTIVITÉS RÉSERVÉES SANS CONDITION Appliquer des techniques invasives Activité 14. Décider de l’utilisation des mesures de contention Techniques invasives Sans ordonnance, cette activité doit être en lien avec le champ d’exercice. Exemples : Mesures invasives d’entretien des accès vasculaires; Examen du col utérin lors du travail; PICC line; Ponction et canules artérielles. Contention L’infirmière sur la base de son jugement clinique peut décider des mesures de contention.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE Application de techniques invasives Utilisation du colposcope pour la visualisation des lésions Administration des vaccins Examen du col utérin Soins des plaies et lésions Colposcopie La littérature recommande qu’un examen colposcopique, pour grossir le tissu génital, est un important avantage pour l’identification des traumas génitaux. Rehausse vraiment la visualisation des lésions génitales versus visualisation à l’œil nu. Le colposcope est la méthode de choix pour mieux documenter les traumas génitaux tant chez l’adulte que chez l’enfant. Surtout avec caméra. À défaut de colposcope : lampe munie d’une loupe d’environ 6 pouces de diamètre; utilisation de coloration tel que le violet de gentiane ou le bleu de toluidine. Le bleu de toluidine peut détecter les lacérations vaginales et les abrasions. Comme il est spermicide, il doit être utilisé une fois que tous les prélèvements sont faits.

CETTE DIAPOSITIVE N’APPARAÎTRA PAS À L’ÉCRAN. Clientèle pédiatrique L’utilisation du colposcope ou du medscope est fortement recommandée pour l’examen génital pédiatrique. Selon Woodling and Heges (1986), 10 % des lésions ne sont pas visualisées sans l’aide d’un colposcope. L’étude a démontré que le colposcope est utile pour évaluer les hymens non perforés et filamenteux chez les fillettes. SANE a démontré que le colposcope a non seulement augmenté le dépistage des microtraumas de 11 % chez les enfants et les ados, mais a aussi modifié la fréquence des sites des lésions détectées. Avant colposcope Avec colposcope Hymen 1. Hymen Petite lèvre 2. Rectum Fourchette postérieure 3. Petite lèvre Rectum 4. Fourchette postérieure

ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE SANTÉ PUBLIQUE Initier des mesures diagnostiques à des fins de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique. (2001, chapitre 60) Activités réservées de santé publique Pour les victimes d’agression sexuelle, l’infirmière ne peut pas effectuer cette 4e activité. Le dépistage des ITSS exigera une ordonnance collective. (Guide québécois de dépistage – ITSS MSSS, 2006)

ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE SANTÉ PUBLIQUE (suite) Procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique. (Protocole d’immunisation du Québec) L’infirmière peut, sans ordonnance, décider d’administrer les vaccins compris dans le Protocole d’immunisation du Québec. Procède à la primo-immunisation, aux doses de rappel ou de prophylaxie en cas de blessure. Procède à l’immunisation pré et post exposition. Administre les immunoglobulines et des vaccins. Effectue le test cutané à la tuberculine. Procède à la recherche d’anticorps avant et après la vaccination.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE Vaccination Administration des immunoglobulines (Hépatite B) Administration des vaccins Vaccin hépatite B Vaccin tétanos Recherche sérologique d’anticorps avant et après la vaccination tels que VIH, hépatites B et C Prophylaxie pour hépatite Le risque d’une exposition au VIH après une relation sexuelle, quoique variable, est dans l’ensemble moindre que l’exposition avec une aiguille ou partage de seringue, mère à l’enfant ou transfusion. Comme le risque est très variable d’une étude à l’autre, si le partenaire sexuel est connu porteur du VIH, le risque de contacter le virus est similaire à celui d’une piqûre d’aiguille. Test pour le VIH à faire : 6 semaines après l’agression, 3 mois et 6 mois. Pas de prophylaxie d’emblée – recommandée uniquement pour exposition à haut risque dans une région à haut risque.

ACTIVITÉS RÉSERVÉES AVEC ORDONNANCE Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance Initier Après l’évaluation, l’infirmière peut initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques. Elle peut demander des analyses biomédicales, un ECG, des radiologies. Elle peut aussi installer un soluté, amorcer des mesures de soulagement de la douleur. Cette activité se fait avant que le patient ait été vu par un médecin.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE Initier des mesures diagnostiques selon une ordonnance collective Dépistage des ITSS (sang, urine, culture) Chlamydia Gonorrhée Trichomonas Syphilis Hépatites VIH Dépistage des ITSS Cultures nécessaires pour avoir des données de base et peuvent indiquer une infection pré-existante, si fait à l’évaluation initiale. Peut aussi indiquer que le gonococcus a été déposé dans le vagin avec le liquide séminal de l’agresseur.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE (suite) Risque de contracter une ITSS Gonorrhée 6 % à 12 % Chlamydia 4 % à 17 % Syphilis 0,5 % à 3 % VIH moins de 1 % (The National Center for Disease control) Contracter une ITSS est une préoccupation importante des victimes. Selon une étude, 36 % des victimes d’agression se présentent à l’urgence pour cette raison. (Ledray, 1991) Cependant, le risque réel est très faible. The National Center for Disease Control (1993) estime que le risque pour les victimes d’avoir : la gonorrhée est de 6 % à 12 %; la chlamydia, de 4 % à 17 %; la syphilis, de 0,5 % à 3 % et le VIH, de moins de 1 %.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE (suite) Initier des mesures diagnostiques selon une ordonnance collective Profil génétique ADN de la victime et de l’agresseur État frais (spermatozoïdes) Test de grossesse HCG (sang ou urine) Recherche de drogue et d’alcool (sang et urine) PAP test Profil génétique Prélèvement sanguin de la victime pour déterminer son ADN et la distinguer de celui de tout ADN étranger que l’on pourrait trouver sur son corps ou sur ses vêtements. Évaluation du risque de grossesse Le risque de devenir enceinte suite à une agression est le même que celui de devenir enceinte lors d’une première relation sexuelle non protégée. C’est un risque estimé de 2 % à 4 %. (Holmes, Resnick, Kilpatrick et Best, 1996) Toujours effectuer un test de grossesse car environ 2 % des victimes sont enceintes et elles ne le savent pas. Recherche de drogue et d’alcool Attention à apporter si utilisation des drogues du viol (Robypnol et GHB). Les victimes ne se rappellent pas ce qui s’est passé. Important de prélever la première urine pour dépistage de drogue (72 heures). Documenter les comportements indiquant une intoxication (déséquilibre, propos incohérents, désorientation, odeur ou haleine d’alcool, perte de mémoire.

INTERVENTIONS AUPRÈS DES VICTIMES D’AGRESSION SEXUELLE (suite) Initier des mesures thérapeutiques selon une ordonnance collective Initier la contraception orale d’urgence (Plan B) Initier un traitement des fissures anales, au besoin Médications en vente libre : Crème « Nupercainal » Émollients « Lansoÿl » (enfant); «  Senokot » (adolescent et adulte)

ACTIVITÉS RÉSERVÉES AVEC ORDONNANCE Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance Activité 6. Effectuer et ajuster les traitements médicaux selon une ordonnance Ajustement de médicament À partir d’une ordonnance individuelle ou collective, l’infirmière peut ajuster la médication. Ex. : héparine, coumadin, insuline Médicaments en vente libre L’administration des médicaments « en vente libre » n’a pas été réservée. Les infirmières peuvent les recommander ou les administrer à moins de règles contraires dans l’établissement.

ACTIVITÉS RÉSERVÉES AVEC ORDONNANCE (suite) Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils font l’objet d’une ordonnance Activité 13. Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d’un médicament, selon une ordonnance Ajustement de médicament À partir d’une ordonnance individuelle ou collective, l’infirmière peut ajuster la médication. Ex. : héparine, coumadin, insuline Médicaments en vente libre L’administration des médicaments « en vente libre » n’a pas été réservée. Les infirmières peuvent les recommander ou les administrer à moins de règles contraires dans l’établissement.

ORDONNANCE COLLECTIVE Définition Prescription donnée par un médecin ou un groupe de médecins à une personne habilitée, ayant notamment pour objet les médicaments, les traitements, les examens ou les soins à donner à un groupe de personnes ou pour les situations cliniques déterminées dans cette ordonnance, les circonstances dans lesquelles ils peuvent l’être de même que les contre-indications possibles. (Règlement sur les normes relatives aux ordonnances faites par un médecin, CMQ 2005)

ORDONNANCE COLLECTIVE (suite) Permet à une infirmière d’exercer certaines activités sans avoir à obtenir une ordonnance individuelle La personne visée par l’ordonnance n’a pas à être vue préalablement par un médecin

NORMES POUR LES ORDONNANCES COLLECTIVES Les professionnels habilités à exécuter les ordonnances collectives (type de professionnels habilités, secteurs d’activités visés, exigences professionnelles) Le groupe de personnes visées (ex. victimes d’agression sexuelle) Les indications (obligatoires pour les activités « initier » et « ajuster »)

NORMES POUR LES ORDONNANCES COLLECTIVES (suite) Les contre-indications (obligatoire pour les activités « initier » et « ajuster ») La condition d’initiation (obligatoire pour l’activité « initier ») L’intention thérapeutique (obligatoire pour l’activité « ajuster »)

MODÈLE-CADRE DE L’ORDONNANCE COLLECTIVE Voir le document du modèle-cadre remis avec la présentation complète CETTE DIAPO DOIT ÊTRE REVUE.

RESPONSABILITÉS DES INFIRMIÈRES Posséder les connaissances scientifiques, les compétences requises et le jugement clinique Évaluer l’état de santé de la personne avant d’appliquer une ordonnance collective Connaître les risques inhérents à l’activité S’assurer que les ressources médicales sont disponibles, si complications

ORDONNANCES COLLECTIVES Les médecins sont responsables du contenu scientifique de l’ordonnance collective Les infirmières sont responsables de la décision d’appliquer ou non l’ordonnance collective à la suite de l’évaluation du patient

COLLABORATION MÉDICALE Intervention médicale, si blessures sérieuses (1 % à 3 % des victimes) Prescription de médicaments (pharmacie communautaire) Arrêt de travail Évaluation des lésions génitales Seulement 1 % à 3 % des victimes requièrent des traitements médicaux. Toutes conditions urgentes doivent être stabilisées et traitées en priorité. L’infirmière consulte ou réfère au médecin si elle constate une détérioration de l’état de santé de la victime et dans les conditions suivantes : Trauma génital étendu Grossesse Œdème asymétrique des articulations Trauma à la tête et au thorax Déficits neurologiques Détresse respiratoire Les lésions non-génitales infligées lors d’une agression sont généralement superficielles et ne nécessitent pas une intervention médicale.

ÉLÉMENTS DE PREUVES MÉDICOLÉGALES Recueillir le témoignage de la victime Prélever du sperme ou du liquide séminal sur les vêtements / bouche Recueillir du matériel biologique étranger Ongles Poils pubiens Vêtements déchirés ou souillés Assurer la chaîne de possession

QUALITÉ DES EXAMENS MÉDICOLÉGAUX Quelques études L’intégrité des preuves médicolégales prélevées par des infirmières SANE (Sexual Assault Nurse Examiner) sont excellentes Les infirmières sont aussi crédibles que les médecins lors de témoignages en cour (Meton et al, 2001)

QUALITÉ DES EXAMENS MÉDICOLÉGAUX (suite) Étude comparative entre infirmières SANE et des médecins quant à l’application des trousses médicolégales Conclusion : les trousses complétées par les infirmières SANE sont plus adéquates et plus complètes (Sievers et al, 2003; Ledray et Simmelink, 1997) Qualité des examens médicolégaux L’application des trousses médicolégales par les infirmières SANE a permis : L’augmentation significative des plaintes formulées auprès des autorités judiciaires (50 % à 72 %) L’augmentation significative du nombre de trousses complétées (30 % à 88 %) L’augmentation du nombre de chefs d’accusation portés contre les présumés agresseurs (5,4 % à 7 %) L’augmentation du nombre d’inculpations (57 % à 69 %) (Campbell, 2004; Campbell, Patteson et Lichty, 2005)

ÊTRE TÉMOIN OU TÉMOIN-EXPERT Comparutions peu nombreuses Au Québec : Exemple - Hôpital Ste-Justine De 2 à 5 assignations à comparaître / année En réalité, 1 comparution / année De 2 % à 5 % des victimes pédiatriques examinées Moins de 1 % des victimes adultes rencontrées

ÊTRE TÉMOIN OU TÉMOIN-EXPERT (suite) Aux États-Unis : Un faible pourcentage se rend jusqu’au tribunal Plaidoyer de culpabilité : 97 %

ÊTRE TÉMOIN OU TÉMOIN-EXPERT (suite) Meilleure préparation Bien appliquer la trousse médicolégale au moment de l’examen initial Assurer la chaîne de possession

CONCLUSION Avec une formation spécifique, les infirmières possèdent les compétences nécessaires pour appliquer la trousse médicolégale, intervenir en situation de crise, prendre en charge la victime, soigner et référer.