Les urgences oculaires pour le médecin généraliste Christian Ferremi MD, CSPQ, FRCSC Hôpital Anna-Laberge Châteauguay Iris, Clinique d’ophtalmologie Laval

Buts de la présentation Méthode diagnostique systématique Identifier les vraies urgences Travailler avec les moyens du bord Informations utiles seulement

Organigramme des consultations oculaires urgentes Rougeur, douleur, AV rapide Oeil rouge Douloureux Non douloureux Oeil blanc Diplopie Monoculaire Binoculaire Baisse de champ visuel Unilatérale Bilatérale Urgences des paupières Urgences des pupilles

Oeil rouge douloureux AV rapide AV rapide Traumatique Érosion cornéenne, CE cornéen, hyphéma, brûlure chimique Non traumatique Uvéite antérieure, GAFA, érosion cornéenne, sécheresse Kératopathie (bactérienne, virale, verre de contact, etc.) Post-op. intra-oculaire Uvéite Endophtalmie AV rapide Épisclérite Conjonctivite (bactérienne, virale, allergique, toxique, etc.) Sécheresse

Oeil rouge non douloureux et AV normale Hémorragie sous conjonctivale Vasodilatation Alcool Drogues Gouttes oculaires (pilo., prostaglandines, Alphagan, etc.)

Oeil blanc douloureux AV rapide AV rapide Névrite optique Migraine ophtalmique AV rapide Migraine Névralgie de trijumeau Simulation

Oeil blanc non douloureux et AV Décollement de rétine Hémorragie du vitré Flottant du vitré Occlusion artérielle rétinienne Occlusion veineuse rétinienne Neuropathie optique Cécité corticale Équivalents migraineux

Diplopie monoculaire Causes oculaires Cataracte Astigmatisme Maculopathie Irido ou iridectomie Cicatrice cornéenne

Diplopie binoculaire Motilité oculaire normale Hétérophorie décompensée Motilité oculaire Anormale Paralysie oculomotrice III, IV, VI Syndrome restrictif Fracture de l’orbite Lésion de l’orbite Infiltration des muscles etou de l’orbite

Baisse du champ visuel unilatérale Cause oculaire Décollement de rétine Occlusion de branche artérielle rétinienne Occlusion de branche veineuse rétinienne Neuropathie optique Glaucome, SEP, néoplasie, ischémique

Baisse du champ visuel bilatérale Cause cérébrale (chiasmatique ou rétrochiasmatique) Épisodique Migraines ophtalmiques Équivalents migraineux Continue Ischémique SEP Compressif Neuropathie optique bilatérale Toxique Infiltratif

Urgences des paupières Chalazion Cellulite Pré-septale Rétro-septale Dacryocystite Traumatisme

Urgences des pupilles Anisocorie Mydriase Miosis Pupille non réactive

Érosion cornéenne Matériel traumatisant Traitement Suivi Organique vs non organique Traitement Occlusion HA 2%, antibio ong. Non occlusion Verre de contact, Vigamox QID Analgésie per os Suivi 24h. X 2, si pas d’amélioration, alors RV en ophtalmo.

CE cornéen Types de propulsion Rechercher perforation Type de matériel Chute, meulage, propulsion Rechercher perforation Type de matériel Inerte, réactif Localisation Centre, périphérie Traitement Exérèse complète Fraise (contrôlé) …..écarteur Pas trop extensif Pas d’occlusion Vigamox 1 gtte QID X 4 jours Suivi PRN vs 2 jours

Hyphéma Prendre TIO Éliminer une perforation Traitement Si normale: RV en ophtalmo. dans les 24h. Si anormale: RV en ophtalmo. STAT Éliminer une perforation Traitement Repos total HA 2% QID Tête à 30% Coquille protectrice Pas d’ASA

Brûlure chimique Premièrement Ensuite: évaluation Balayage des fornix conjonctivaux Lavage pendant une heure avec coquille irrigatrice Ensuite: évaluation Si atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale RV en ophtalmo. STAT Si pas d’atteinte cornéenne profonde ou nécrose conjonctivale RV le lendemain Tobradex ong. QID

Uvéite antérieure Symptômes Signes Traitement Douleur péri-oculaire Photophobie Signes Hyperémie péri-limbique Cellules CA et KP’s Miosis, synéchies postérieures Traitement RV en ophtalmo en 24h. Predforte 1 gtte aux heures le jour Maxidex ong. HS HA 5% QID

GAFA Symptômes Signes (ordre) Mesure de TIO Traitement Ophtalmo: IL Douleur subite surtout le soir ou à la lecture Photophobie Signes (ordre) TIO élevée (>40), hyperémie péri-limbique, semi-mydriase fixe, oedème cornéen, uvéite Mesure de TIO Goldmann, tonopen, schiotz,manuelle Traitement RV en ophtalmo. STAT Pilo 2% 1 gtte aux 10 minutes X 3 Timoptic 0,5% 1 gtte Diamox 500 mg STAT Alphagan P, Xalatan Analgésie Pilo 2% 1 gtte dans l’autre oeil Ophtalmo: IL

Sécheresse Très fréquent Pire avec l’âge, maladies systémiques, médicaments, Sjogren, etc. Symptômes Grattage, sable,brûlement Photophobie Épiphora Pire au vent, dehors, au soleil, le soir Signes Ponctuations fluo + B.U.T  Ménisque  Traitement Peu efficace Larmes artificielles Occlusion des puncti lacrymaux

Kératite bactérienne Surtout secondaire au verre de contact Pseudomonas Rarement surinfection de plaie cornéenne ou CE RV en ophtalmo. STAT Culture Vigamox aux heures 24h/24h Ophtalmo: stéroides topiques

Kératite virale (adénovirus) EKC Adénovirus Conjonctivite associée Surtout photophobie Histoire d’IVRS Adénopathie pré-auriculaire Bilatérale (75 %) RV en ophtalmo. dans la semaine Éviter transmission

Kératite virale (dendritique) RV en ophtalmo dans les 24 h. Débridement épithélial si primo-infection Éliminer autre atteinte oculaire Suivi à long terme (cicatrice) Rechercher une étiologie Immunosuppression Sexuel Zona Aucune (80%) Débuter le viroptic si HSV Viroptic non efficace si HZV (per os)

Kératite de verre de contact Kératopathie hypoxique RV en ophtalmo. dans la semaine

Endophtalmie vs uvéite Triade Douleur Rougeur AV Chirurgie intra-oculaire dans les 3 dernières semaines, habituellement 5-7 jours post-op. RV en ophtalmo. STAT Chaque minute compte

Épisclérite Symptômes Signes Étiologie Traitement Douleur localisé Augmentée à la palpation Signes Hyperémie épisclérale Cornée normale CA calme Étiologie 70 % : aucune 30 % : systémique Arthrite, goutte, HLA B27. etc. Traitement Predforte 1 gtte QID X 2 sem. Puis sevrage Bilan systémique si RDS + ou si récidive

Conjonctivite bactérienne Étiologie Habituellement staph. Cultiver Éliminer et traiter Blépharite Dacryosténose Traitement Difficile Vigamox 1 gtte aux 2 heures Paupières Cil-net BID Ciloxan ong BID

Conjonctivite allergique Types Saisonnière (90 %), vernale, atopique, papilles géantes, microbioallergique Ant. Familiaux Symptômes systémiques (50 %) Rhinorrhée, prurit, éternuements Multiples traitements non efficaces Symptômes oculaires Prurit, mucus, brûlement, oedème palpébral, pire le matin, saisonnier Signes oculaires Conjonctives laiteuses, mucus, hyperémie loin du limbe, chémosis, papilles paup. sup., echymoses palpébrales Test au Patanol Traitement Patanol BID AINS QID Antihistaminiques per os Éviter l’allergène (RV avec allergologue)

Conjonctivite toxique Potentiellement toutes les gouttes oculaires Surtout les agents de conservation (CDB) Surtout Alphagan, Trusopt, Xalatan, etc. Cesser tout traitement RV en ophtalmo. si non résolution en 2 semaines

Hémorragie sous-conjonctivale Étiologies Aucune (80%), valsalva, anti-coagulation, trauma, lésion conjonctivale Éliminer perforation si traumatisme (cachée) Pas de traitement Réassurance Parfois hématôme

Vasodilatation Étiologies Naphcon-A 1gtte QID Cas réfractaires Constitutionnel Alcool Drogues Gouttes oculaires Sécheresse Naphcon-A 1gtte QID Cas réfractaires

Névrite optique Étiologie Symptômes Signes RV en ophtalmo en 1 semaine Démyélinisant SEP Symptômes AV rapide Douleur aux mvts oculaires Signes Papille normale (rare oedème) vision des couleurs DPAR RV en ophtalmo en 1 semaine

Migraine ophtalmique Céphalée et symptômes visuels Céphalées souvent frontales et/ou rétro-oculaire Scotomes scintillants ou déformants bilatéraux Aura fréquente Durée de 30 min. à 2 heures Épisodes Ant. familiaux Céphalées dans le passé Mal des transports (50%) Traitement Efficace pour la céphalée Peu efficace pour la vision

Équivalents migraineux Symptômes visuels sans céphalées

Migraine Douleur souvent rétro-oculaire Bilatéralité fréquente Épisodique Pas d’autres causes

Névralgie du trijumeau Douleur le long de branche du V Branche ophtalmique Très difficile à traiter Diagnostic d’exclusion

Simulation Rechercher une cause Gains secondaires Troubles psychiatriques

Décollement de rétine Baisse de vision en rideau Baisse de champ visuel Souvent précédé de flash et/ou de flottants AV atteinte ou non Examen sous dilatation rétine blanche, soulevée et plissée RV en ophtalmo en 24h

Hémorragie du vitré Flottants subits Vision rougeâtre Étiologies Déchirure rétinienne Néovaisseaux DVP Macroanévrysme rétinien Membrane néovasculaire RV en ophtalmo en 48h

Flottant du vitré Prévalence: 20% Décollement du VP Qui référer? Flottants soudains Flash Patients à risque Post-trauma, grand myope, chirurgie oculaire RV en ophtalmo en 4 jours Éliminer Déchirure de rétine Hémorragie du vitré

Occlusion artérielle rétinienne Symptômes Baisse de vision soudaine Signes DPAR Sous dilatation: Rétine blanchâtre Cherry red spot Embole artériel Étiologie (Bilan systémique) Embolique Carotide vs coeur Athérosclérose Traitement 2h pour agir RV en ophtalmo STAT Vasodilatation Carbogène vs sac Massages oculaires Baisser la TIO Timoptic, Xalatan, Alphagan, Diamox, Mannitol Anticoagulation

Occlusion veineuse rétinienne Baisse de vision soudaine Athérosclérose artérielle (comprime la veine centrale) Bilan systémique RV en ophtalmo dans la semaine Risque de néovascularisation Pronostic Dépend de l’ischémie

Neuropathie optique Avec ou sans oedème de papille AV, vision des couleurs DPAR Examen dilaté Étiologie Ischémique Compressif HTIC Diabète HTA sévère Etc. RV en ophtalmo en 24h

Cécité corticale Tous les tests sont normaix sauf AV CV scotomes centraux PEV

Paralysie du III Mydriase Pas de mydriase RV en ophtalmo en 1 semaine Éliminer anévrysme de l’artère communicante postérieure Radiologie STAT Pas de mydriase Probablement ischémique Suivi mensuel Revoir STAT si mydriase Radiologie si pas d’amélioration: éliminer SEP, néoplasie, ACV Radiologie si mydriase RV en ophtalmo en 1 semaine

Paralysie du IV

Paralysie du VI

Infiltration des muscles et/ou de l’orbite

Occlusion de branche artérielle rétinienne

Occlusion de branche veineuse rétinienne

Chalazion

Cellulite

Dacryocystite

Traumatisme

Anisocorie