D. Kupper, ergothérapeute-cheffe, Hôpitaux Universitaires de Genève Evaluer nos interventions: les critères à prendre en compte pour choisir l’échelle la plus pertinente. E. Bürge, PT, MPTSc, Instructrice Bobath IBITA, FBL, KleinVogelbach, Haute Ecole de Santé de Genève – Filière des physiothérapeutes D. Kupper, ergothérapeute-cheffe, Hôpitaux Universitaires de Genève

L’évaluation Définition: Attribution d’une valeur par confrontation d’une mesure à une référence « Interprétation de données pertinemment collectées » Béthoux – Calmels 2003 L’évaluation peut être définie comme l’attribution d’une valeur par confrontation d’une mesure à une référence . Pour Béthoux et Calmels, c’est «l’interprétation de données pertinemment collectées». Cette évaluation doit permettre de respecter une perspective bio-psycho-sociale et elle doit faciliter la communication interdisciplinaire.

Comment choisir ? Objectif de l’évaluation Le patient et son contexte Les qualités psychométriques Les conditions de faisabilité L’objectif de notre réflexion a été de chercher quels sont les critères qui vont permettre d’orienter notre raisonnement pour choisir l’outil d’évaluation le plus approprié. Il y a quatre critères qui nous semblent principaux L’objectif poursuivi Le patient et son contexte les qualités psychométriques de l’échelle Et enfin les conditions de faisabilité

Comment choisir ? Objectif de l’évaluation Le patient et son contexte Les qualités psychométriques Les conditions de faisabilité Le premier de ces critères concerne l’objectif que l’on veut atteindre.

L’objectif de l’évaluation Épidémiologique: Retentissement et évolution de la maladie Détermination des facteurs pronostiques Thérapeutique Diagnostic Mise en place du projet thérapeutique Mesure de l’effet d’un traitement Suivi thérapeutique Transfert d’information Economique Cet objectif peut suivant les cas être d’ordre épidémiologique permettant la description et l’évaluation du retentissement et de l’évolution de la maladie, de même que la détermination des facteurs pronostiques fonctionnels et/ou sociaux. Il peut être thérapeutique pour l’établissement d’un diagnostic, la mise en place d’un projet thérapeutique, l’évaluation de l’effet d’un traitement ou d’une stratégie thérapeutique à travers des bilans comparatifs, pour l’organisation du suivi thérapeutique et des transmissions d’informations. Il peut enfin être économique afin d’évaluer l’efficience d’un traitement, d’une stratégie thérapeutique dans le but de définir les besoins et les charges financières en soins.

Comment choisir ? Objectif de l’évaluation Le patient et son contexte: Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (C.I.F.) Les qualités psychométriques Les conditions de faisabilité Le second critère prend en compte le patient et son contexte. Pour cela les thérapeutes peuvent s’appuyer sur la classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (C.I.F.) La C.I.F est un cadre conceptuel qui présente une terminologie et une classification normalisées des conséquences de la maladie. Elle est constituée de deux parties.

Le patient et son contexte Fonctions organiques et structures anatomiques Activités Participation Facteurs environnementaux personnels Mobilité Préhensions Activités quotidiennes Loisirs Activités professionnelles … Testing Amplitudes Sensibilité Perception Fonctions cognitives ... Architecture Moyens auxiliaires Famille Âge, Sexe Gestion du handicap WHO, 2001

Comment choisir ? Objectif de l’évaluation Le patient et son contexte Les qualités psychométriques: Fiabilité Validité Sensibilité au changement Les conditions de faisabilité Le troisième groupe de critères correspond aux qualités psychométriques de l’échelle. Elles sont définies comme l’ensemble des caractéristiques qui feront qu'une échelle permettra ou non d’effectuer les mesures avec les qualités correspondantes à l'attente de l'utilisateur. Les qualités psychométriques fondamentales à prendre en compte sont la fiabilité, la validité et la sensibilité au changement. Il faudra donner sa préférence aux échelles dont les qualités psychométriques ont été vérifiées sur une population qui ressemble un maximum à la situation clinique pour laquelle l’outil sera utilisé. Dans le cas ou cette validation n’est faite qu’avec une autre population, les scores doivent être interprétés avec prudence.

Fiabilité (Streiner & Norman, 2003) Représente dans quelle mesure un test ou une mesure donne les mêmes résultats chez un patient considéré comme « stable » si ce test ou cette prise de mesure est répétée ou lorsqu’elle est effectuée par des testeurs différents La première de ses qualité est la fiabilité. Elle représente dans quelle mesure un test ou une mesure donne les mêmes résultats chez un patient considéré comme « stable » si ce test ou cette prise de mesure est répétée ou lorsqu’elle est effectuée par des testeurs différents. (Streiner & Norman, 2003)

Validité Pertinence d’un instrument par rapport au concept mesuré ou au contenu Représentation de toutes les facettes importantes du concept à mesurer " Un test est valide lorsqu'il mesure bien ce qu'il prétend mesurer" (Bruchon-Schweitzer). La seconde qualité fondamentale est La validité. Elle concerne la pertinence d’un test. Un instrument est valide s’il mesure bien ce qu’il est censé mesurer et, donc s’il répond adéquatement aux objectifs pour lesquels il a été développé. Un test standardisé et fiable ne fournit pas pour autant des données valides. Ce concept de validité regroupe plusieurs éléments que nous ne détalerions pas ici

Sensibilité au changement La différence minimale détectable (DMD) Changements observés en dehors de l’erreur de mesure La différence minimale cliniquement importante (MIC) Plus petite variation perçue par le patient # statistiquement significatif (de Vet, 2006) La Sensibilité au changement (“responsiveness”) dénote l’aptitude d’un test à détecter une modification des capacités du patient au cours du temps. Cette propriété est donc importante car elle donne des indications pour l’orientation d’un traitement. Cette notion inclut également l’étendue dans laquelle l’instrument est sensible au changement. On parle alors de l’effet de plafonnement et de l’effet de plancher. On distingue la différence minimale détectable (DMD) qui indique les changements observés qui se trouvent en dehors de l’erreur de mesure de l’instrument. C’est une notion importante pour définir si un changement observé est réellement un changement. Et La différence minimale cliniquement importante qui quant à elle est définie comme étant la plus petite différence ou variation d’un score que les patients percevraient comme une amélioration réelle.

Comment choisir ? Objectif de l’évaluation Le patient et son contexte Les qualités psychométriques Les conditions de faisabilité Le dernier critère n’est pas le moindre . Ce sont les conditions de faisabilité

Faisabilité Hôpital/ Cabinet privé/ Domicile du patient Politique institutionnelle Temps: administrer, analyser/ interpréter Coût Portabilité: amovible, poids, espace Langue Formation du thérapeute L’environnement professionnel dans lequel je travaille est un élément de choix clef. Il en est de même pour ce qui est de la politique institutionnelle. Et puis il y a les caractéristiques du test. Combien de temps pour l’administrer, l’analyser et l’interpréter, le coût du matériel, le volume des objets utilisés, la place nécessaire . Enfin des critères liés au protocole et en particulier à la langue dans laquelle ce protocole est écrit ainsi que l’aspect formation des thérapeutes pour la passation du test ou son interprétation. Stack E, 2007

Et en pratique? Je vais illustrer ce que je viens de vous dire en vous décrivant 4 des évaluations parmi celles que nous avons retenues. Elles concernent uniquement l’évaluation motrice du membre supérieur qui est mon propos d’aujourd’hui

Evaluation des fonctions et des activités du membre supérieur hémiparétique

⇨ évaluation complexe Hémiparésie Période aigüe, subaigüe, chronique Tableaux cliniques complexes Coexistence de nombreuses déficiences Association de troubles cognitifs Comorbidités Evolutions variables Contexte social et environnemental ⇨ évaluation complexe Il n’est pas facile d’évaluer un patient hémiparétique. Différents éléments sont à prendre en compte: d’une part la nature aiguë, subaiguë ou chronique de l’atteinte initiale, mais aussi le rapport complexe entre les multiples tableaux cliniques, la coexistence de nombreuses déficiences, la fréquence des troubles cognitifs associés, les comorbidités, les variations dans les évolutions ainsi que Les contextes social et environnemental du patient . La combinaison de ces éléments rend l’évaluation complexe.

AMAT Echelle d’Ashworth Echelle de Fugl Meyer « FMS » Nine hole Peg Modifiée « MAS » Stroke Rehabilitation Assessment of Movement « STREAM » Echelle de Fugl Meyer « FMS » Nine hole Peg Bilan Fonctionnel du Membre supérieur ARAT Test WMFT Bilan de force Motricity Malgré ce constat, nous sommes tous d’accord sur la nécessité d'évaluer nos patients avec des mesures quantitatives et qualitatives. La littérature et les tiroirs des thérapeutes regorgent d’outils d’évaluations. Sont ils pour autant tous pertinents?. Motor Assessment Scale « MAS » Rivermead Motor Assessment index Echelle visuelle Analogique « VAS » Volumétrie Testing

Extrait du tableau Echelle CIF Concept mesuré Fiabilité Validité concomitante Sensibilité au changement FMA, sous-échelle motrice FO Récupé- ration motrice Exc. bonne avec l’ARAT DMD: ±7.2 points

Réflexion en groupe Objectif: choisir à l’aide des critères proposés l’outil d’évaluation le plus approprié (parmi les échelles présentées dans le tableau) en justifiant votre choix Tester l’applicabilité des critères proposés Échanger les expériences cliniques liées au choix d’un outil d’évaluation

Critères Objectif de l’évaluation Le patient et son contexte Les qualités psychométriques Les conditions de faisabilité L’objectif de notre réflexion a été de chercher quels sont les critères qui vont permettre d’orienter notre raisonnement pour choisir l’outil d’évaluation le plus approprié. Il y a quatre critères qui nous semblent principaux L’objectif poursuivi Le patient et son contexte les qualités psychométriques de l’échelle Et enfin les conditions de faisabilité

Références Béthoux F, Calmels C. Guide des outils de mesure et d’évaluation en médecine physique et de réadaptation, Paris: Editions Frison-Roche, 2003 World Health Organization (WHO). The International Classification of Functioning,Disability and Health 2001; www.who.int/inf-pr-2001. Stack E, The relative merits of standard turn tests: disparities in degree of difficulty measurement properties and ecological validity. Platform presentation, WCPT, 2007 Streiner DL, Norman GR. Health Measurement Scales. A practical guide to their development and use.3.editionOxford University Press, 2003 De Vet HC, Terwee CB, Ostelo RW, Beckerman H, Knol DL, Bouter LM. Minimal changes in health status questionnaires: distinction between minimally detectable change and minimally important change. Health Qual Life Outcomes. 2006 ; 22;4:54.