Cas Clinique Vous avez reçu en consultation ce jour Monsieur Georges R… âgé de 52 ans muni des résultats d’un bilan prescrit voici trois mois. Il était venu en effet avant l’été et, dans le cadre d’un bilan d’asthénie, vous aviez noté une fonction thyroïdienne normale mais une glycémie à 1.28 g/l. Vous n’avez pas oublié que sa mère, décédée voici deux ans suite à un accident vasculaire cérébral, présentait un diabète de type II. Vous aviez alors proposé au patient d’être prudent sur sa consommation de sucres rapides, d’essayer de perdre un peu de poids tout en lui demandant de faire réaliser un contrôle de la glycémie à jeun et de l’hémoglobine glyquée à la rentrée de septembre. Les résultats de ce bilan sont : Glycémie à jeun : 1.30 g/l. HbA1c : 7.1 %. Cholestérol Total : 2.45 g/l (HDLC : 0.33 g/l et LDLC : 1.70 g/l). A l’examen clinique du patient vous avez noté : Taille 178 centimètres ; Poids 90 kilos ; IMC : 29 ; TT : 108 centimètres. Le reste de l’examen clinique est normal sans signe de neuropathie ou d’artériopathie diabétique. Qu’elle va être votre(vos) prescription(s) à ce patient ?

Votre patient, Georges R… présente une pathologie :  CHRONIQUE  DEFINITIVE  A RISQUE DE COMPLICATIONS  QUI NE GUERIRA PAS

Il ne faut pas lui dire :  C’est un petit diabète…  Vous n’aurez pas besoin d’insuline…  Ce serait DEPRESCRIRE :  L’insuline future  Le besoin éducatif  L’auto contrôle glycémique

Vous savez ce que vous voulez qu’il fasse…. Mais  Qu’en pense t’il lui ?  Que craint-il ?  Que veut-il ?  Que ne veut-il pas ?

Les étapes du changement (Prochaska) Non-implication Ca ne me concerne pas Réflexion Je sais, je dois Décision d’un changement Je veux, je peux « Rechute » Je craque, je renonce Action : Initiation du changement Je fais Maintien du changement Je poursuis Intégration Je n’y pense même plus Prochaska et Di Clémente - 1982

Les étapes du changement (Prochaska) Informer, susciter le doute Stimuler l’analyse du problème Fixer l’objectif ensemble Non implication Réflexion Analyser les causes, rappeler les succès, renforcer Décision Rechute Action Soutenir la mise en place Maintien du changement Anticiper les difficultés Intégration Prochaska et Di Clémente - 1982

Un patient n’a jamais tort ni raison, il pense différemment !

CHANGER EST DIFFICILE …

Il écoute mais entend-il ? Il entend mais comprend-il ? Il comprend mais applique-t-il ? Il applique mais pour combien de temps ? K. Lorenz

On nous a appris à prescrire, le changement ne se prescrit pas… pas à négocier… or … le changement ne se prescrit pas…

dans l’esprit des autres » « On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres » Pascal (1623-1662), Pensées

Attitudes du soignant qui favorisent la résistance au changement chez le patient - barrières à l’écoute active - Effrayer, menacer Persuader, argumenter, démontrer Ordonner, diriger, commander Moraliser, dire au patient ce qu’il devrait faire Juger, critiquer, blâmer, désapprouver

Signes de résistance au changement dans le discours du patient Douter de sa capacité personnelle Se justifier Trouver des arguments pour maintenir le comportement C’est l’ambivalence !

Causes de rechute dans les maladies chroniques « Mauvaise » appréciation des objectifs thérapeutiques Soignant demande souvent trop au patient Objectifs trop nombreux, trop flous, trop difficiles à atteindre Manque d’objectifs concrets, simples à réaliser Confusion entre le moyen et le court terme

Micro projet, objectif opérationnel Micro = petit But défini (singulier) Spécifique, concret, Action visualisable, mesurable Réaliste, possible à atteindre Résultats prévus Réalisation organisée dans le détail Réalisation contrôlée

Éducation Thérapeutique Pédagogie …

Éducation Thérapeutique Pédagogie et petits objectifs…

Mesures hygiéno-diététiques Arbre décisionnel Étape 1 Mesures hygiéno-diététiques Monothérapie Si intolérance Acarbose HbA1c > 6.5 % Étape 2 Bithérapie Metformine + Sulfamides hypoglycémiants HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m² Durabilité faible Risque d’hypoglycémie Inhibiteurs de la DPP4 HbA1c modérée Absence d’hypoglycémie Neutralité pondérale Glitazones Durabilité bonne Si syndrome métabolique marqué IMC > 27 kg/m² Prise de poids Étape 3 Hba1c > 7 % Si échec Étape 4 Soit trithérapie Analogue GLP1 Soit insulinothérapie + ADO

Mesures hygiéno-diététiques Étape 1 Monothérapie Si intolérance Acarbose HbA1c > 6.5 % Étape 2 Bithérapie Metformine + Étape 2 bis ACOMPLIA Sulfamides hypoglycémiants HbA1c élevée et IMC < 27 kg/m² Durabilité faible Risque d’hypoglycémie Inhibiteurs de la DPP4 HbA1c modérée Absence d’hypoglycémie Neutralité pondérale Glitazones Durabilité bonne Si syndrome métabolique marqué IMC > 27 kg/m² Prise de poids Étape 3 Hba1c > 7 % Si échec Étape 4 Soit trithérapie Analogue GLP1 Soit insulinothérapie + ADO