Prévention des infections liées aux cathéters Jean-Charles CARTIER DES Néphrologie DESC Réanimation médicale 1ère année Grenoble, Février 2011

Définition d’une ILC Réactualisation de la douzième conférence de consensus de la SRLF : infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation (2002) Présence de micro-organismes à la surface interne et/ou externe du cathéter veineux central responsable d'une infection locale et/ou générale. Un tiers des bactériémies acquises en réanimation sont liées à une infection de cathéter

Introduction Epidémiologie : - Incidence des bactériémies liées au C.V.C. en Europe estimée entre 1 et 3,1/1000 jours-cathéters (Suetens, J Hosp Infect, 2007) - Incidence des CVC colonisés : 5 à 12/1000 jours-cathéters (SRLF 2002, REACAT 2005, etLucet, Critical Care Medecine 2010) Enjeu économique : une infection sur cathéter coûte 45.000$ en moyenne aux USA, entre 3.000 et 11.000€ en Europe, prolongation du séjour à l’hôpital de 5 à 20 jours (1 semaine environ)

Introduction Enjeu médical : mortalité des ILC bactériémiques - 0 à 35% dans la littérature - Majoration de la mortalité de 4 à 20% (SRLF 2002) - RR de mortalité à 2,01 (Soufir, ICHE 1999) après ajustement sur les facteurs pronostiques à l’admission (RR à 1,3 à J3)

Microbiologie Cocci Gram+ : - Staphylocoque coagulase négative (40%) - Staphylocoque aureus (10 à 15%) Pseudomonas aeruginosa (10 à 20%) Entérobactéries (20 à 25%) Candida (1 à 3%)

Programmes d’éducation Cours théoriques et pratiques : - Hygiène des mains - Précautions maximales lors de l’insertion - Antisepsie à la Chlorhexidine - Eviter la voie fémorale - Evaluer quotidiennement l’utilité du cathéter

Programmes d’éducation (Chittick, Critical Care Medecine 2010)

Hygiène des mains et technique stérile - Une évidence depuis le milieu du XIXème siècle - Une compliance de 23,1% à 64,5% diminue de 77% la survenue d’ILC avec bactériémie (Rosenthal, American Journal Infection Control 2005) Gants stériles seuls + champs stériles « petits » : 6 fois plus de bactériémies sur ILC, 3 fois plus de colonisation (germes cutanés)

Choix de l’antisepsie Recommandations SRLF 2002 : La peau est détergée avec un savon antiseptique puis badigeonnée avec une solution antiseptique (povidone iodée ou chlorhexidine ou alcool) (1-A).

Chlorhexidine-alcool (ou 2%) contre PVI-alcool ? Choix de l’antisepsie Chlorhexidine ou Povidone iodée (PVI) ? - PVI-alcool supérieure à la PVI seule (Parienti, Critical Care Medecine, 2004) - Chlorhexidine fortement dosée (2%) ou associée à de l’alcool supérieure à la PVI seule dans plusieurs études - Avantages de la chlorhexidine théoriques : * Effet anti-microbien prolongé * Non inactivé par les liquides riches en protéines - Etudes : pas de différence sur les ILC (études petites), moins de colonisation bactérienne sur les Cocci +(Mimoz, Critical Care Medecine, 1996) significatif), aucun effet sur BGN Chlorhexidine-alcool (ou 2%) contre PVI-alcool ?

Matériau Eviter les cathéters en téflon et PVC (plus rigides, plus thrombogènes) Privilégier les cathéters en polyuréthane et silicone (1-B, moins propices à la colonisation bactérienne in vitro) (Conférence de consensus SRLF 2002)

Site d’insertion Différences de taux d'infection selon le site : - Sous clavier : 3-15% - Jugulaire : 12-28% - Fémoral : 14-34% Intérêt de la tunnellisation : - Diminue le risque infectieux en jugulaire et en fémoral (Timsit, JAMA 1996 et AIM 1999 ; grade respectivement I-A et II-A d’après SRLF 2002) - Aucun intérêt en sous-clavier (Randolph, Critical Care Medecine 1998)

Après la pose Utilisation de Biopatch® - Eponge imprégnée de Chlorhexidine - Evalué en 2000 par Maki - Evite une infection pour 117 cathéters artériels ou veineux central avec une dermatite de contact chez 8 patients sur 1.636 (Timsit, JAMA, 2009) - Pas de résistance accrue bactérienne -Soit 2.106$ investi pour éviter une infection…

Après la pose Utilisation de Biopatch® - L’utilisation de 142 Biopatch® permet d’éviter une infection (Ho, J Antimicrob Chemother 2006) - Soit 532,50$ pour éviter une infection

Après la pose Changer le cathéter veineux central systématiquement sur guide ou à une autre localisation ne modifie pas le risque de colonisation et d’infection : SRLF 2002 : recommandation Grade I-A Eyer, Critical Care Medecine, 1990 Cobb, NEJM, 1992 Cook, Critical Care Medecine, 1997

Entretien et manipulation Recommandations consensuelles (y compris SRLF) : - Ne pas utiliser de filtres antimicrobiens (I-A) - Limitation manipulations et ouvertures de la ligne veineuse -Surveillance : contrôle visuel ou palpation - Changement des tubulures/72h, si sang ou nutrition/24 h - Protocoles écrits dans l’unité : observance régulièrement évaluée - Pansement occlusif, transparent Changement du pansement - Toutes les 72h (SRLF 2002, grade I-B) mais pas plus d’infection si tous les 7 jours (Timsit, JAMA 2009) - Toutes les semaines ou si souillé: (USA 2002) - Si souillé (UK 2001)

Cathéters imprégnés Deux types de cathéters imprégnés : - Minocycline et Rifampicine (MR) - Chlorhexidine et Sulfadiazine (CS) * Première génération : imprégnation externe seulement * Seconde génération : imprégnation interne et externe

Pourcentage de réduction Cathéters imprégnés Efficacité démontrée : Pourcentage de réduction Colonisation Infection Maki, Ann Intern Med, 1997 (CS) 44% 79% Raad, Ann Intern Med, 1997 (MR) 69% 100%

Cathéters imprégnés Cathéters MR : Pas d’impact sur la mortalité Impact sur l’écologie microbienne ? Cathéters imprégnés Cathéters MR : Méta-analyse de Falagas (Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2007) - Huit études, toutes randomisées, 5 en double-aveugle Colonisations Infections

Cathéters imprégnés Cathéters MR, inconvénients : - Moins efficace sur les BGN (Pseudomonas en particulier) mais plus efficace sur les Staphylocoques (in vitro) - Risque théorique d’émergence de nouvelles résistances (une seule étude, Wright, Clin Intensive Care 2001, avec majoration de la résistance des Staphylocoque coagulase négative contre la Rifampicine) - Interprétation de la culture du cathéter en conséquence - Problème de coût

Cathéters imprégnés Cathéters CS : Ramritu, Am J Infect Control 2008

Cathéters imprégnés Cathéters CS, inconvénients : - Absence d’activité in vitro contre Acinetobacter baumanii, Stenotrophomonas maltophila et Enterobacter cloacae - Réaction d’hypersensibilité (rare) - Culture du cathéter nécessite des inhibiteurs de CS

Cathéters imprégnés Recommandations SRLF 2002 : - L’utilisation de cathéters imprégnés d’agents anti- infectieux n’est pas recommandée en première intention. - L’utilisation de cathéters imprégnés de Chlorhexidine- Sulfadiazine argent est à réserver aux unités où l’incidence des ILC demeure élevée malgré l’implantation et/ou le renforcement des mesures préventives recommandées qui ne font pas appel aux anti-infectieux (2-c). - L’utilisation de cathéters imprégnés d’antibiotiques est conditionnée par des études complémentaires (point non résolu).

Cathéters imprégnés Tendances actuelles : pour qui ? - Persistance d’un risque d’ILC élevé - Patient avec un abord veineux limité avec une ILC récurrente ou un antécédent d’ILC

Place des verrous Nombre d’études en soins intensifs : 0 Verrous à la Vancomycine versus Héparine : - Diminution significative de la colonisation et des ILC (Carratala, Antimicrob Agents Chemother 1999 et Safdar, Clin Infect Dis 2006) - Ne diminue pas le nombre total de bactériémie chez Carratala (patients cancéreux recevant une chimiothérapie neutropénique) - Cathéter en place en moyenne entre 137 et 350 jours

Place de l’antibioprophylaxie Van de Wetering, Cancer Treatment Review 2005 (Revue Cochrane) : AUCUNE

Prévention des thromboses

Prévention des thromboses Association démontrée entre thrombose et colonisation/infection Efficacité de l’anticoagulation par HNF par voie générale ou AVK - Randolph, Chest 1998 (Méta-analyse) - Boraks, Br J Haem 1998 (Warfarine faibles doses)

Prévention des thromboses Verrou ou rinçure à l’Urokinase : - Diminue significativement les colonisations et les ILC sur une population hématologique (Van Rooden J Clin Oncol 2008) - Résultats identiques pour des patients d’oncologie (Kethireddy J Vasc Access 2008) - Non évalué en réanimation

Cathéters artériels Par analogie aux CVC, les recommandations SRLF 2002 sont les mêmes que pour les CVC malgré l’absence d’études cliniques Mais : - Colonisation selon Traore de 9,4/1000 cathéters-jours (Critical Care Medecine, 2005) et de 15,7/1000 cathéters-jours selon Kho (Critical Care Medecine, 2008) suggèrent un risque infectieux au moins identique à celui des CVC

Cathéters artériels Etude de Lucet : - 3532 cathéters artériels ou veineux centraux pour un total de 27.541 cathéters-jours - Taux de colonisation : 11,4/1OOO cathéters-jours (CA) et 11,1/1000 cathéters-jours (CVC), non significatif

Cathéters artériels Risque identique de colonisation pour CA et CVC dans les 7 premiers jours CA : risque plus élevé si en place plus de 8 jours (p=0,001) CVC : risque stable après J9 24,5 14,4 J8 Suggère le remplacement systématique à J7 du cathéter artériel

Cathéters de dialyse Peu de données Verrou antibiotique à évaluer dans le contexte de réanimation Recommandations identiques aux CVC Rinçure à l’éthanol ?

Conclusion Recommandations indiscutables (hygiène, technique, entretien) Généralisation du Biopatch® Nombreuses armes préventives dont la place n’est pas définie (cathéters imprégnés) Changer tout cathéter artériel à J7 Cathéter de dialyse non évalué en réanimation