Ostéite pubienne- cas clinique en médecine sportive Par: Constantin Filip 19 Novembre 2013

Raisons de faire un électif en médecine sportive Rencontrer des athlètes de performance (de amateurs à professionnels) Travailler avec des médecins de famille et d’urgence spécialisés en médecine sportive Raffiner l’examen locomoteur : genoux, épaules, chevilles, dos, coude, poignet, aîne, cou, commotions cérébrales, autres Infiltrations (1-2/semaine), patients plus âgés Horaire léger, temps pour la lecture, peut assister aux matchs sportifs universitaires

Cas clinique ♂33ans, dlr aîne D x 8 mois Quel est votre approche? Pas d’antécédent médical Pas d’antécédent chirurgical Pas de Rx Joue au soccer 2x/sem dans une ligue amateur Quel est votre approche? Anamnèse? Examen physique? Bilan diagnostique / Traitement

Cas clinique ♂33 ans, soccer, dlr aîne D x 8 mois Frappe avec jambe droite, douleur insidieuse intensifié lors des jeux, surtout à la frappe Douleur localisée région pubienne radie le long de la cuisse droite L’empêche de jouer Examen physique somme toute « normal » Douleur reproduite par l’adduction resistée et l’abduction passive Patient envoyé pour un scan osseux, qui révèle une ostéite pubienne

Introduction L’aîne est une zone difficile à examiner qui comporte un large diagnostique différentiel MSK/médical L’ostéite pubienne est une affectation spécifique à la symphyse pubienne Diffère mais peut se confondre aux symptômes de l’ostéomyélite pubienne

L’anatomie compliquée pelvienne

Muscles : les adducteurs

Insertions osseuses

Diagnostic différentiel (pubalgie) Ostéomyélite pubienne = Ostéite pubienne

Anamnèse Non sportif Absence de signes/symptômes systémiques Trauma pelvien, grossesse, chirurgie abdopelvienne, conditions rheumatologiques Absence de signes/symptômes systémiques Diffère de l’ostéomyélite Absence d’hernie Absence de symptômes GU;

Anamnèse (cont’) Activité sportives : Soccer, football, hockey sur glace, rugby, course à distance changement de direction rapide, frapper un ballon avec son pied Forces de cisaillement sur la symphise pubienne Douleur plus souvent insidieuse, peut survenir subitement Eliciter un changement des habitudes : activités nouvelles, intensité, méthode nouvelle; Localiser la douleur: antéro-médiale, diffuse, radie dans la cuisse Unilatéral ou bilatérale Dlr augmente avec l’activité , sprint, kicking, changement brusque de direction

Examen physique Examen doit inclure l’abdomen/système génitourinaire (hernie, etc.) et le musculosquelettique : Inspection en position debout, démarche Rechercher posture asymétrique, boiterie Mouvement actif/passif Douleur à l’abduction passive Douleur à l’adduction résistée Test spécifique: “Adductor squeeze test” (voir photos) Examen lombaire : éliminer douleur irradiée Manoeuvres de la hanche–FADIR/FABER/compression Rechercher patron capsulaire/atteinte coxofémorale Sensibilité à la palpation de la symphyse pubienne Pousser sur le doigt du patient

Le “Squeeze test”

Investigations Basées sur le diagnostic différentiel Ex: si inféctieux (ostéomyélite pubienne): FSC, Vséd/CRP, A+C urine, aspiration/biopsie de la symphyse pubienne guidée par échographie Imagerie à considérer : Rayon-X IRM CT Échographie Scintigraphie osseuse

Osteite pubienne au rayon-x

Ostéite pubienne en IRM

Scintigraphie osseuse Permet un détail osseux plus précis ou subtile Chez les patients avec l’ostéite pubienne, une zone de “uptake” paraître au pourtour de la symphyse pubienne

Scan osseux positif

Management Généralement un processus bénin Sé résout spontanément en plusieurs semaines, parfois plusieurs mois Conservatif, repos, glace/chaleur, AINS à court terme peu importe le délai de diagnostique (aigu vs chronique) (uptodate) Physio/Réhabilitation Renforcement du “core” Étirement des adducteurs Contrôle/équilibre eg, exercises abdominaux avec le ballon, bridging exercises, and side to side lunges for adductor stretch.

Injections de Stéroides ou PO Si sévère ou échec de traitement conservateur Référer (évidemment) Cas rares / ou athlètes de performance (Uptodate) 1mL Dexa (4mg/ml)+ 1ml marcaine 0.5% + 1ml lidocaine 1% Sous échographie PO Pred 60 die x 5d, ou en dose décroissante

Chirurgie Procédures variées, risque/bénéfice selon la chirurgie (recuperation peut être longue…) Curettage (débridement) Resection Arthrodèse – fusion de la symphyse pubienne (+/- graft osseux)

Sources Groin Injuries in Athletes. Morellin V. & Smith, V. American Family Physician (AAFP). VOLUME 64, Nr. 8. 2001. www.aafp.org/afp Brukner, P., & Khan, K. (2012). Clinical sports medicine. 4th ed. McGraw Hill. Uptodate : Osteitis Pubis « La hanche : bien évaluer pour mieux traiter » (Formation Continue). La Revue de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ). Octobre 2013. Vol. 48. Nr 10. Knoeller, SM, Uhl M, & GW Herget. Osteitis or osteomyelitis of the pubis? A diagnostic and therapeutic challenge: 9 cases and review of the literature. Acta Orthop. Belg., 2006, 72, 541-548