Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée Hugo Bellut DES anesthésie-réanimation Service d’anesthésie du CHIPS.

Références Br J Haematol. 2009 Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG. J Thromb Haemost. 2013 Feb Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three.The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis Haemostasis. Coagulopathie et syndromes hémorragiques en réanimation. SFAR conférence d’actualisation 2010. A. Harrois, J. Duranteau Hémorragies et troubles de l'hémostase en obstétrique SFAR conférence d’actualisation 1999 Ph. Dailland 1, H. Belkacem 1, O. Lamour 1, G. Lévy  Coagulation intra-vasculaire disséminée EMC Hématologie 2006 I.Elalamy

Rappels de physiologie

Rappels de physiologie

Et la CIVD dans tout ça!? -Déséquilibre coagulation: risque de thrombose et risque hémorragique -Activité importante FT -Baisse Anti-thrombine III -Altération systéme Protéine C -Baisse d’activité TFPI

Fibrinolyse primitive:

Etiologies Obstétrique: HRP, MFIU, embolie amniotique, pré-éclampsie sévère (hémorragie), HELLP syndrome, rétention placentaire. Sepsis (thrombose, ischémie) Tumeur solide (chirurgie ++) Polytraumatisé Insuffisance hépatique sévère Transfusion: incompatibilité ABO

Diagnostique: clinique Syndrome hémorragique: -Hémorragies aux points de ponction, ecchymoses, gingivorragies, épistaxis, hémorragies sous-conjonctivales, hématuries. -Per-op: difficulté d’hémostase, hémorragies en nappes. -Localisations digestives, cérébroméningées rares -Choc hémorragique. Thrombose et ischémie: -Jusqu’à 6 jours après la phase aigue. -Défaillance d’organes: tous! Rein, foie, poumon, cœur, cerveau…

Diagnostique de la CIVD= notion d’ensemble Diagnostique de la CIVD= notion d’ensemble! Pathologie connue pour être responsable d’une CIVD + PLUSIEURS critères biologiques (score)

Diagnostique biologique: SCORE ISTH

Takemitsu T. Prospective evaluation of three different diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2011

JAAM

Pronostic Antithrombine et protéine C Ann Lab Med.2014 Mar; Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: high prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection. Critère de jugement principal: mortalité à 28 jours

Traitements Traitement de la cause sous-jacente!++ Peut suffire à lui seul Pas d’autres traitement si PAS DE SAIGNEMENT AIGUE NI DE PROCEDURE INVASIVE PREVUE NI RISQUE ELEVE DE SAIGNEMENT

Plaquettes ? OUI si saignement actif (ou procédure invasive) AVEC plqt<50 000 si <20 000 + haut risque de saignement PAS DE TRANSFUSION PROPHYLACTIQUE

PFC? OUI si saignement actif (ou procédure invasive) et TP et/ou TCA anormaux et/ou fibrinogène<1,5 gr Posologie: 15 à 30ml/kg

Fibrinogène? OUI si fibrinogène < 1,5 gr malgré PFC

FVIIa? Pas d’étude. Quelques cas d’utilisation décrit Efficacité??

CCP? NON 2nd intention pour patient où PFC impossible (surcharge) Manque certains facteurs de coagulation Risque d’aggravation 2nd intention pour patient où PFC impossible (surcharge)

Héparine? -Si prédomine sur thrombose: anticoagulation efficace à envisager, MAIS préférer HNF seringue électrique du fait du risque de saignement. surveillance clinique saignement++ -Anticoagulation préventive si absence de saignement (grade A): HNF ou HBPM

Protéine C activé? -Patient avec sepsis sévère et CIVD: 24ug/kg/h pendant 4 jours (grade A) -MAIS PAS si risque élevé de saignement plaquettes <30 000 -Interrompre si procédure invasive (demi-vie=20min) Mais retiré du marché en 2011…

Acide tranexamique? OUI Si CIVD avec état d’hyperfibrinolyse et saignement grave. ex: 1g/8h

Antithrombine? L’avenir???? MAIS Pas de réduction significative mortalité Warren and al. (2001) Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA, MAIS A randomized, controlled, multicenter trial of the effects of antithrombin on disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis, Critical Care 2013

Conclusion: -Pathologies connues pour CIVD + score =diagnostique -Traitement de la cause!!!!!! +/- PFC, plaquettes, fibrinogène, anticoagulation… -MAIS niveau de preuve faible pour la plupart des recommandations…