L’analyse des risques au CHR de Metz-Thionville : Quelle stratégie pour des équipes autonomes ? Semaine nationale de sécurité des patients 2013 ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013 1

Les points clés LA STRATÉGIE : UNE RÉORGANISATION DES MOYENS ET DES RESSOURCES POUR FAIRE FACE À L’ÉVOLUTION RÉGLEMENTAIRE L’ORGANISATION : CONTINUITÉ INSTITUTIONNELLE ET EXPERTISES LES MOYENS : FORMATION ET BOITE À OUTILS L’ÉVALUATION : LE SCORE QUALITÉ / RISQUES / EVALUATION - QRE Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

LA STRATÉGIE : UNE RÉORGANISATION DES MOYENS ET DES RESSOURCES POUR FAIRE FACE À L’ÉVOLUTION RÉGLEMENTAIRE Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Renforcement équipe GDR Signalement Papier Vigilances et EI Signalement informatisé Kalidoc Enquête sécurité Plan d’action PECM pluriannuel Enveloppe ARS Formation Risques et déploiement CREX Moyens 2004 2010 2011 2012 2013 Renforcement équipe GDR Ressources Temps dédiés Gouvernance des risques associés aux soins Loi HPST : Stratégie des instances centrée sur la qualité et les risques avec implication Direction et CME Réglementation : décret LEIAS et circulaire d’application* La sécurisation de la prise en charge médicamenteuse : inscrite dans l’ensemble des démarches nationales (T2A, certification, CBUM et produits et prestations, CPOM).** Place des Usagers Textes de référence : *Décret 2010-1408 du 12/11/2010, Circulaire DGOS/PF2/2011/416 du 18/11/2011, Guide HAS Mars 2012 **Décret n°2010-1029 du 30 août 2010 relatif à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles dans les établissements de santé 2011 RSMQ PECM Directeur Risques 2012 Coordonnateur risques 2008 Gestionnaire risques Réglementation Certification V2 7 2009 HPST 2004 Guide HAS 2010 Décret risques 2011 Arrêté PECM 2012 Guide HAS Instruction DGS CREX Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Les incontournables Culture de sécurité à déployer sur tous les secteurs formations, sensibilisation des directions et des professionnels analyse et suivi des plans d’actions Stratégie décidée par la Direction et la CME Fonctionnalité assurant cohérence institutionnelle et déconcentration au niveau des Pôles Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

la continuité institutionnelle et les expertises L’organisation : la continuité institutionnelle et les expertises Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Organisation stratégique CME Directoire CSIRMT Directrice Générale Président CME Niveau Gouvernance Pilotage, Priorités, Stratégie CQGRE Groupes spécialisés par thème CRUQPEC CHSCT Coordonnateur des Risques Associés aux Soins Direction qualité risques Direction Soins EOHH Vigilants RSMQ PECM Directions fonctionnelles Niveau coordination Organisation simplifiée/ place du Dr Christian en tant que président CQGR, clinicien, Coordo est le bras opérationnel du clinicien Zoom 1 Zoom 3 Pôles d’activités Cellule d’appui du pôle Niveau opérationnel Zoom 2 Cellule Qualité /Risques 29/11/2013 Version 2 avril 2013 7

ZOOM 1 : organisation opérationnelle Coordination de la gestion des Risques Direction qualité risques Groupes de travail CLAN CLUDS - CSTH CAI Comité d’éthique Identitovigilance Dossier patient Développement durable Groupes CREX Groupes RMM Groupe Risques et Vigilances Cellule analyse EI RI Cellule analyse EI PECM Même diapo plus complexe avec tous les entrants, la notion de coordonner au regard de la complexité du dispositif, a du sens, rester dans la cohérence du dispositif en place avec la valeur ajoutée de la décentralisation jusqu’au pôle, au service Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins P.A.Q.S.S. Eléments entrants Inspection - Rapports de certification – Audits Indicateurs IPAQSS – EPP- Score QRE Evaluations EI-EIG -EPR -Accréditation médicale-Analyses a priori Plans d’actions RMM CREX- Sinistres - Alertes Risques Juridiques - Médiatiques Risques Usagers Plaintes - Réclamations - Satisfaction Cellule Qualité /Risques 29/11/2013 8

ZOOM 2 : cellule appui du pôle (CAP) Coordonnateur Risques Directeur Risques Expert Risques selon thème RAQ Trio de Pôle Chef de Pôle Directeur Cadre supérieur Référents Paramédicaux et Médicaux CQGRE *fiche de poste Feuille de route et Objectifs annuels Qualité + Risques + Evaluation Axes transversaux et Axes spécifiques + Reporting : Tableau de bord / Indicateurs/Affichage Animation Formation Communication 9 Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Support de signalement Niveau du traitement du signalement ZOOM 3 : cellule EI PECM Signalement Support de signalement Niveau du traitement du signalement Suivi des actions EIG Alerte Institutionnelle Cellule de Crise CHR Institutionnel EPR – EI (service sans CREX) Kalidoc Cellule d’Analyse des EI liés à la PECM (service avec CREX) Fiche papier CREX CREX Unité de Soins Membres du CREX Cellule d’Analyse des EI liés à la PECM formations EI : Evénement Indésirable EIG : Evénement Indésirable Grave EPR : Evénement Porteur de Risque CREX : Comité de Retour d’Expérience Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

LES MOYENS : FORMATIONS ET BOITE À OUTILS Rendre les équipes autonomes pour les analyses a priori et a posteriori des risques Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

A disposition des équipes Expertise + Simplification Le cahier des charges Simples Rapides Pratiques Standardisés A disposition des équipes Expertise + Simplification = Équipes autonomes Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Les moyens 1/ Formation des professionnels pour - Disposer d’un groupe d’analystes référents par pôle -Impliquer les médecins 2/ Mise à disposition d’une boîte à outils -Protocoles, procédures, guides pratiques, formulaires -Echelles d’évaluation des risques institutionnelles Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

La formation des professionnels 1/Analyse a posteriori : méthode ALARM -E learning SHAM, analyse approfondie des EI (G) -2 modules : théorie et 2 cas pratiques - Professionnels concernés, savoir s’adapter -80 Cadres supérieurs et cadres de santé, 3H30 avec encadrement cellule risques - 50 Praticiens hospitaliers, prioritairement ceux participant aux RMM, 1H en autonome sur plateforme e learning  Mode formation apprécié par les équipes reconduction en 2014 Erreur de coté et retard PEC SU Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

La formation des professionnels 2/ Analyse a posteriori : formation CREX, méthode ORION - AFM42, Atelier formation de 3H30 - Théorie et un cas pratique - Professionnels concernés, Formation pluridisciplinaire 10 unités volontaires : Gériatrie CS, SSR, SLD, hémodialyse, néonatalogie, pédiatrie, psychiatrie, oncologie, laboratoire, cardiologie pneumologie, - CREX à Thèmes : EI lié à la PECM ou autre type d’EI -au moins un praticien hospitalier-cadres de santé -autres catégories professionnelles Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Evolution des CREX au CHR Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

La formation des professionnels 3/Analyse a priori : formation / accompagnement SHAM -Démarche validée institutionnellement (expérience du CHU de Brest) -Méthode AMDEA CHR , plutôt que l’AMDEC -Méthode retenue par la SHAM, plus simple -6 domaines et PEC -Professionnels concernés : groupe pluridisciplinaire, médical et paramédical -Méthode : un pilote par groupe, un membre de la cellule qualité risque en appui, sur 4 mois, travail en équipe entre chaque session - Retour d’expérience : journée de restitution par les équipes concernées Bloc opératoire SU adultes TPI Chimiothérapie hospitalisation de jour Obstétrique Réanimation polyvalente et réanimation chirurgie cardiaque Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Bilan par pôle : un groupe de référents analystes autonomes Principe : donner les moyens à chaque pôle de réaliser des analyses de risques Tableau de pilotage pour le coordonnateur des risques Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Bilan sur 3 pôles cliniques : un groupe de référents analystes autonomes Pole A priori A posteriori Formation AMDEA interne AMDEA SHAM Accompagnement cellule risque analyse d’un cas Formation SHAM ALARM CREX ORION Accompagnement cellule risque analyse d’un cas Médicochirurgical appareil digestif Hépatologie et pathologies néphro urologiques Ensemble du pôle Endoscopie cadres et praticiens 2 équipes analyse EIG 1 CREX existant PECM 1 CREX programmé tout EI Cancérologie-hématologie-pneumologie chimiothérapie de jour 1 équipe Maladies cardiovasculaires, dermatologiques et neurologiques Cadre du plateau technique coronarographie Plateau technique coronarographie 1 CREX programmé PECM

Les outils Préliminaire des outils risques Les outils risques -cartographie des processus (guide ) Les outils risques - échelles institutionnelles -adaptées à l’analyse a priori et a posteriori -selon le guide HAS 2012 et échelle RECQUA -simples, codes couleurs versus calcul criticité (FxGxD) Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Les outils Les outils risques analyse a priori (guide AMDEA) -de la cartographie du processus identifié -simples, codes couleurs, niveau de maitrise versus FxD -jusqu’au plan d’actions et ses priorités -à sa réévaluation (EPP) -analyse a posteriori -automatisation et simplification des outils de déclaration et traitement des EI et EIG -Kalidoc centralisation des plans d’actions -Formulaires d’analyse ORION, ALARM et fiche synthèse déclaration externe (outil PRAGE) Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

LE SCORE QUALITÉ / RISQUE / ÉVALUATION SCORE QRE DES PÔLES L’ÉVALUATION : LE SCORE QUALITÉ / RISQUE / ÉVALUATION SCORE QRE DES PÔLES Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Définition / objectifs Un double objectif / deux dimensions Pédagogique / Verticale : Aider les pôles à rédiger le volet Qualité Risques de leur projet de pôle, en cohérence avec les attendus du projet d’établissement Performance / Transversale : Avoir une vision, la plus objective possible, de l’implantation réelle du système qualité au sein des pôles. Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Pourquoi un tableau de bord du système qualité ? Outil pédagogique permettant d’établir le projet QRE de pôle 10 axes qualité/risques /évaluation déclinés chacun en critères, Évalués par une cotation de 1 à 5 Un guide d’aide à la cotation explicite chaque axe : définition des critères modalités de mise en œuvre des axes modalités de cotation Pour chaque axe, les critères sont simples : attendus de base évolutif Cellule Qualité /Risques 29/11/2013 Réseau AQUARES/ CHU Angers/ Dr MC Moll

Pourquoi un tableau de bord du système qualité ? Outil simple et didactique : Une grille Excel Une cotation colorée donnant immédiatement un résultat visuel Une visibilité pour chaque pôle Une visualisation immédiate des points à améliorer Un repérage des items à prioriser dans le volet QRE du projet de pôle Une visualisation immédiate du progrès entre chaque mesure Une approche comparative Performance inter pôles Performance inter axes Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Les 10 axes du projet QRE En jaune : les axes gestion de risques Axe 1 : Politique et Objectifs qualité définis Axe 2 : Ecoute patients et usagers Axe 3 : Approche processus Axe 4 : Formation QRE (Paramédicale, Médicale) Axe 5 : Gestion documentaire Axe 6 : Evaluation Axe 7 : Gestion des risques Axe 8 : Risque lié à la prise en charge médicamenteuse Axe 9 : Risque infectieux Axe 10 : Mesure de l’efficacité du management de la qualité du pôle Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

AXE 8 : prise en charge médicamenteuse Critère 1: Informatisation Nombre de lits du pôle bénéficiant d'une prescription informatique de l'ensemble du traitement médicamenteux du patient Cotation : 0 point si non atteint, 1 point si atteint Critère 2 : Gestion des risques a priori Nombre d'Unités de Soins ayant réalisé une autoévaluation de la prise en charge médicamenteuse à l'aide d'un outil validé au niveau national (ARCHIMED,...) Cotation 0 point si moins de 2 US, 1 point si au moins 2 US Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

AXE 8 : prise en charge médicamenteuse Critère 3 : Gestion des risques a posteriori Nombre de déclarations d'événements indésirables et d'événements précurseurs liés au médicament et DM (incluant les erreurs liées à l’informatisation du circuit) recueillies pendant l’année dans le pôle Cotation : 0 point si moins de 10 déclarations , 1 point si atteint Critère 4 : Traitement de sortie Atteinte du seuil de conformité (80%)au critère national IPAQSS C8 pour la rédaction d’un traitement de sortie niveau national Cotation 0 point si <80%, 1 point si >ou = 80% Critère 5 : Nombre de professionnels formés et sensibilisés aux risques de la PECM dans le pôle Cotation : 0 point si moins de 5,1 point si > ou = à 5 Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

AXE 8 : prise en charge médicamenteuse Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Score QRE : exemple pôle 3 Plan d’action QRE Cellule Qualité /Risques 29/11/2013

Merci de votre attention Semaine nationale de sécurité des patients 2013 ARS Lorraine : la qualité et la sécurité dans les établissements de santé et les EHPAD Direction des Affaires Générales, Juridiques et de la Qualité –Novembre 2013 31