Prise en charge d’une hémorragie digestive haute j illinger CCA réanimation médicale HEH, Lyon

Hémorragie digestive haute : Entre bouche oesophagienne et angle de Treitz Incidence : 150 000 / an (France) stable : meilleure prévention mais vieillissement population, prise AINS

Étiologies 49% 47% 28% 14% 9% 12% 3% 7% 2% 4% Chassignon, 2001 Urgences n=180 Czernichow, 2000 Tous services n= 2133 Ulcères 49% 47% Varices 28% 14% Oesophagites 9% 12% Mallory Weiss 3% 7% Cancer 2% Autre 4%

PEC initiale En attendant le traitement endoscopique : Mesures de réanimation Traitement des complications associées Traitement médicamenteux

PEC initiale : mesures de réanimation Correction de l’hypovolémie : remplissage vasculaire (prudence si HTP) transfusions Correction des troubles de la coagulation Oxygéner +/- IOT (choc ou EH) Prise en charge des comorbidités

PEC initiale : traitement des complications associées Insuffisance rénale : perfusion rénale thérapeutiques nephrotoxiques Cirrhose et infections bactériennes : 30-40% d’infections (entérobactéries) risque de récidive hémorragique et de DC ATB prophylaxie améliore la survie norfloxacine 400mg/12h PO pdt 7j Bernard, hepatology 1999 Conf. Consensus SNFGE 2003

Conclusions: Intravenous ceftriaxone is more effective than oral norfloxacin in the prophylaxis of bacterial infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage.

Traitement médical : UGD Varices

Traitement médical des ulcères Omeprazole 80mg puis 8mg/h PSE pdt 3j puis PO

Pas de coagulation si pH < 6 ½ vie oméprazole = 45 min IPP dans l’UGD 50% Pas de coagulation si pH < 6 ½ vie oméprazole = 45 min 2h puis continu 84% Bolus Bolus puis continu Brunner, Yale J Biol Med 1996

Etudes et groupes contrôles hétérogènes Mortalité : idem IPP vs contrôles IPP diminuent resaigement Etudes et groupes contrôles hétérogènes

Traitement médical des ruptures de varices Traitements vasoactifs : Systématiques, le plus tôt possible Terlipressine Somatostatine et octréotide Pas de supériorité démontrée d’une classe thérapeutique

Terlipressine Analogue de la vasopressine Diminue la pression portale Bolus : 1-2 mg/4h x 2-5j Efficacité sur saignement et survie Effet secondaire : vasoconstriction artérielle (nombreuses CI) D’Amico. Hepatology 1995 Ioannou. Aliment Pharmacol Ther 2003

Somatostatine et Octréotide Diminuent la pression portale Administration continue pdt 2-5 jours Efficacité sur le saignement, pas sur la survie Effets secondaires rares, peu sévères

Traitement endoscopique Toujours : diagnostic et thérapeutique Quand? Précoce si saignement actif, choc Différée de 6-12h (H en USI) Préparation gastrique : SNG Erythromycine IV Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. Journal of Hepatology (2005)

Traitement endoscopique : UGD Injections: Adrénaline: vasoconstrictriction + agrégation plaquettaire Sclérose: polidocanol, alcool, risque de nécrose Éléctrocoagulation Clips hémostatiques Récidive = 10%

Traitement endoscopique : varices Sclérothérapie : Efficacité = 60-100% pour VO Effet « synergique » avec le traitement vasoactif Ligature de VO : Moins de récidives (10-20%) Moins d’effets secondaires Obturation à la colle : Cyanoacrylate Varice gastriques ou cardiotubérositaires Acte endoscopique difficile Laine, Arch Intern Med 1995 Heresbach, Gastroenterol clin Biol 1995

En cas d’échec… UGD Deuxième endoscopie : Lau, nejm 1999 Chirurgie : Moins de recours à la chirurgie Sans augmenter risque de DC Chirurgie : Face post du bulbe Suture + vagotomie ou gastrectomie Radiologie interventionnelle : Embolisation sélective Selon disponibilités

En cas d’échec… varices (1) 10% hémorragie réfractaire ou récidive précoce Blakemore / Linton : en attendant geste curatif Refaire l’endoscopie (Anastomose porto-systémique chirurgicale)

En cas d’échec… varices (2) TIPS couverts : bonne efficacité, procédure de sauvetage à privilégier avant récidive ? rFVIIa : ? Cirrhose sévère et RVO diminution récidive hémorragique Embolisation Bosch, gastroenterology 2004

TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE ENDOSCOPIE Base de l’ulcère libre Saignement actif Vaisseau visible Caillot adhérent Pas de traitement TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE Succès Récidive hémorragique Echec NOUVEAU TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE CHIRURGIE TRAITEMENT ENDOVASCULAIRE Récidive hémorragique Best Practice & Research Clinical Gastroenterology Vol. 15, No.1.121±133,2001 Non-variceal upper gastrointestinal bleeding Marc Simoens

Evolution de la prise en charge