Prise en charge de l’encéphalopathie hépatique Jean-Michel ROBERT DESAR Lyon DESC réanimation médicale Marseille février 2008

PLAN Définitions et stades cliniques Physiopathologie Prise en charge

Définition Precipitating factor “acute-on-chronic”

Stades cliniques

Physiopathologie Glutaminases entérocytaires

Œdème cérébral - Hypoperfusion Altération du métabolisme énergétique Hyperactivité GABAergique (inhibitrice) SIRS Mercaptans, manganèse…  Perméabilité barrière hématoencéphalique Benzodiazépines endogènes

Prise en charge Traitement du facteur précipitant Thérapeutiques spécifiques Réanimation

Prise en charge Traitement du facteur précipitant Thérapeutiques spécifiques Réanimation

Facteurs précipitants

Facteurs précipitants

Facteurs précipitants

Prise en charge Traitement du facteur précipitant Thérapeutiques spécifiques Réanimation

Thérapeutiques spécifiques Intervention sur le cycle de l’urée: L-OL-A Antagoniste BZD: Flumazénil  production bactérienne d’ammoniaque: Disaccharides non absorbables ATB non absorbés Régime hypocalorique Encéphalopathie Hépatique Fermeture des shunts porto-systémiques Épuration extrahépatique Transplantation hépatique

Disaccharides non absorbables: Lactulose Diminution de production / absorption intestinale d’ammoniaque Effet laxatif:  temps de transit Utilisation de l’ammoniaque par les bactéries coliques  absorption entérocytaire de la glutamine Posologie qsp 2-4 selles molles/j Per os Lavements: 250ml de Lactulose+750ml d’eau Effets indésirables: Distension abdominale  mégacôlon Déshydratation  hypovolémie

Antibiotiques non absorbés Diminution de la charge bactérienne colique:  production d’ammoniaque Non / peu absorbés  effet systémiques Spectre large: aéro-anaérobie / Gram+ et Gram- Rifaximine: Dérivé synthétique de la rifampicine Excellente sécurité d’utilisation (absorption systémique: 0,4%) Émergence de bactéries multi résistantes?

L-Ornithine L-Aspartate Ornithine: substrat de la synthèse d’urée Aspartate: facilite la synthèse hépatique et musculaire de glutamine Supériorité de la voie IV: 20g/j essais contre placebo: cirrhotique + EH Kircheis G: Therapeutic efficacity of L-O L-A infusions in patients with cirrhosis and hepatic encephalopathy. Hepatology 1997, 25:1351-1360 -  ammoniémie - amélioration des troubles de conscience - amélioration des tests neuropsychologiques

Flumazénil Antagoniste spécifique des benzodiazépines Améliore significativement l’EH chez le patient cirrhotique Goulenok C: Flumazenil vs placebo in hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis; a meta-analysis. Aliment Pharmacol Ther 2002. Benzodiazépines endogènes EH favorisée par la prise de BZD? Administration en continue

Fermeture des shunts porto-systémiques Shunts intra hépatiques (embryonnaires, post traumatiques, anévrysme portal, hypertension portale) Shunts extra hépatiques Oblitération radiologique du shunt (embolisation, occlusion par ballon) TIPS et Anastomose porto-cave Alternative devant une EH réfractaire aux thérapeutiques conservatives

Épuration extra hépatique

EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation

EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ?

EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ?

EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques  intérêt incertain / mesures conventionnelles

EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques  intérêt incertain / mesures conventionnelles  BTT ?

EH et insuffisance hépatique aigue: - amélioration des troubles neurologiques - diminution de la PIC  période d’attente d’un greffon hépatique: Bridge To Transplantation (BTT)  optimisation en vue de la transplantation  régénération hépatique ? EH et cirrhose: - amélioration transitoire des troubles neurologiques  intérêt incertain / mesures conventionnelles  BTT ?

Transplantation hépatique Traitement curatif de l’EH Traitement étiologique EH type A et C Type A: discuter l’indication précocement Type B: épisodes itératifs d’EH sans facteur déclenchant EH chronique

Prise en charge Réanimation Traitement du facteur précipitant Thérapeutiques spécifiques Réanimation

Réanimation Protection des VAS: IOT (EH stades III / IV) Optimisation hémodynamique: remplissage et vasopresseurs (vasoplégie + hyperkinésie) Correction des Troubles de coagulation: vitamine K / PFC Épuration extra-rénale Antibiothérapie curative (entérobactéries) Nutrition Traitement anticomitial

Hypertension intracrânienne mortalité Œdème cérébral: -cytotoxique (glutamine intra astrocytaire) -vasogénique (perméabilité BHE) 80% EH grade IV Perte de l’autorégulation cérébrale Monitorage: Pression de Perfusion Cérébrale PIC  EH grade III / IV si TH / chance de récupération intérêt en peropératoire correction des troubles de l’hémostase 10 – 20% de complications (peu voire non significatives) Vaquero J: complication and use of ICP monitoring in patients with ALF and severe EH. Liver Transpl. 2005;11.

Hypertension intracrânienne Mesures classiques du traitement de l’HTIC: Sédation / analgésie Mannitol / sérum salé hypertonique Coma barbiturique Hypocapnie induite Hypothermie modérée: 32°-35° HTIC réfractaire bridge to transplantation poursuivie en peropératoire

En résumé Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type C

En résumé facteur déclenchant  régression complète Gravité des EH type A: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type C Traquer Traiter facteur déclenchant  régression complète

En résumé Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type 3 Traquer Traiter un facteur déclenchant

En résumé Gravité des EH type 1: hyperacute / acute / subacute liver failure Valeur pronostique des EH type 3 Traquer Traiter Traitements spécifiques médicamenteux peu efficaces « Le lactulose ne doit plus faire partie de la prise en charge standard » un facteur déclenchant

En résumé Propositions EH et réanimation: Dans tous les cas rechercher et traiter un facteur favorisant EH + cirrhose sans insuffisance hépatique: justification de la réanimation EH + cirrhose avec insuffisance hépatique sévère non iatrogène: place des techniques invasives? (EH= gravité de l’insuffisance hépatique)