CHI POISSY - ST GERMAIN-EN-LAYE PRISE EN CHARGE D'UN ÉTAT DE MAL ÉPILEPTIQUE CONVULSIF GÉNÉRALISÉ DE L'ADULTE CHI POISSY - ST GERMAIN-EN-LAYE Hervé OUTIN Réanimation Poissy

Classification des EME   Difficultés diagnostiques Gravité EM convulsifs (G, P, PSG) tonicoclonique généralisé d'emblée (G) - +++ tonicoclonique généralisé secondairement (PSG) partiel somatomoteur, +/- marche jacksonienne (P) + myoclonique (G) +/- tonique (G) ++ clonique (G) EM non convulsifs (G, P) non confusionnels (rares) confusionnels états d'absence (G) partiel complexe temporal (P) partiel complexe frontal (P) ? Subtle = EM larvé (G, PSG) ++++ Oxford, Annecy, Poissy 2005

Définitions - Classification « Franc » Réfractaire EMECGénéralisé EMENC (EMEC Partiels simples) « Larvé » Généralisés (Petit mal absence) Confusionnels Partiels Non confusionnels Frontal Temporal Oxford, Annecy, Poissy 2005

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EME : incidence Définition variable 41 pour 100 000 habitants par an (Virginie) 20 pour 100 000 habitants par an population blanche 18 pour 100 000 habitants par an (Minnesota) 20 pour 100 000 habitants par an (Genève, Allemagne) Âge (< 1 an ; > 65 ans) Origine ethnique (X 3 chez les noirs américains) Légère prépondérance masculine Fréquence sous estimée ? DELORENZO 1996 COEYTAUX., 2000

Fréquence et gravité de l ’EMECG En France 20 à 30.000 par an Mortalité : 3% chez l’enfant 26% chez l’adulte Oxford, Annecy, Poissy 2005

EMECG Définition (a) Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans Durée? Crises sérielles? Chez l’adulte et l’enfant de plus de 5 ans Convulsions continues > 5 minutes ou > 2 crises entre lesquelles il n’y a pas de retour à un état de vigilance normal Oxford, Annecy, Poissy 2005

EMECG Définition (b) Lowenstein : au delà de 5 minutes Durée de la majorité des crises est < 5 minutes Risque de lésions neuronales Vis à vis d’un malade qui convulse, attendre est difficile DeLorenzo : au delà de 30 minutes Crises de 10 à 29 min s’arrêtent spontanément dans 43%, et répondent bien aux antiépileptiques Pas de données évidentes sur le danger des crises prolongées Oxford, Annecy, Poissy 2005

EMECG : conduite à tenir Établir le diagnostic Prendre un certain nombre de mesures générales Interrompre durablement l'activité épileptique Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants Oxford, Annecy, Poissy 2005

1/ Établir le diagnostic (1) Diagnostic différentiel Syncopes dites « convulsivantes » : E.C.G. Pseudo EMECG (ou factice) +++ diagnostic +/- difficile ( parfois spectaculaire) anamnèse +++, pas d’encombrement, de désaturation O² EEG +/- vidéo EME myoclonique : clinique et EEG Encéphalopathie post-anoxique (Crises toniques postérieures) Oxford, Annecy, Poissy 2005

1/ Établir le diagnostic (2) Diagnostic positif EMECG franc, aisé EME larvé ("subtle generalized S.E."), difficile : EEG Coma persistant au décours d'une crise : EEG* (Malade curarisé : EEG) Oxford, Annecy, Poissy 2005

2/ Mesures générales Assurer une ventilation efficace* Vitamine B1 Maintenir pression artérielle Surveiller ECG Hypoglycémie ? Abord veineux X 2 Prélever sang et urine Salé isotonique Vitamine B1 Lutter contre l'hyperthermie Considérer l'acidose Déceler, prévenir et traiter : Troubles de l’hydratation Désordres ioniques Hyperglycémie Conséquences des convulsions (traumatismes, rhabdomyolyse…) Défaillances multiviscérales Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique la drogue idéale ANTIÉPILEPTIQUE IDÉAL À POSOLOGIE ADAPTÉE Activité AE rapide, spécifique et confirmée Voie I.V. Maniable Action rapide et prolongée Pas d'action sédative Pas d’effet secondaire important Ne s’accumule pas Oxford, Annecy, Poissy 2005

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3/ Interrompre durablement l'activité épileptique une urgence ETC « Paramedics » « Out of hospital » Critère principal : arrêt de l’EMECG à l’arrivée LRZ 59,9%, DZP 46, 2%, placebo 21,1% Moins de complications si BZD Deux fois moins de décès (NS) Autre étude, plus discutable au delà de 2 heures, contrôle de 40% des EM en deçà de 1 heure, 80% ALDREDGE 2001 LRZ 2 mg ; DZP 5 mg LOWENSTEIN 1994 Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? AE D’ACTION BRÈVE BENZODIAZÉPINES (France) en IV lente Action rapide, inconstante Sédation, dépression respiratoire +++ Potentialisation effets dépresseurs autres AE Tachyphylaxie Rebond Perfusion continue déconseillée Brièveté d'action AE d'action prolongée Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? AE D'ACTION PROLONGÉE Phénytoïne (PT) 18 mg/kg à 50 mg/mn respect vigilance (+/-) Phénobarbital (PB) 20 mg/kg à 100 mg/mn) dépression respiratoire (+/-) et de vigilance (majoré par BZD) MAIS MAIS effets cardio-vasculaires tolérance et manipulation cinétique non linéaire marge de posologie étroite effet AE différé + BZD cinétique linéaire marge de posologie large action plus rapide efficacité polyvalente Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? UN NOUVEL AE ? Fosphénytoïne (FPT) 15 mg EP/kg à 150 mg EP/mn En fait Respect vigilance (+/-) Prodrogue Meilleure tolérance locale Effets cardio-vasculaires atténués / PT ? NB : 1.5 mg FPT = 1 mg PT Contre indications et surveillance cardio idem Cinétique non linéaire Marge de posologie étroite Effet AE différé + BZD Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE INITIALE BZD + PT ou FPT BZD + PB lorazepam (États Unis, Allemagne…) PB ? Oxford, Annecy, Poissy 2005

? = acide valproïque : trop utilisé sans preuve Antiépileptique certes efficace Forme injectable Non sédatif, pas dépresseur respiratoire ni hémodynamique Encéphalopathie Atteinte hépatique (idiosyncrasie) Interférences Dose de charge ?? Non validé dans l’état de mal Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? ÉCHEC DE LA STRATÉGIE INITIALE Si PT d'emblée, 10 mg/kg en plus. Si échec PB Si PB d'emblée, 10 mg/kg/20 min. Si échec PT Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? PERSISTANCE DE L’EME APRÈS 60 À 80 MINUTES EME RÉFRACTAIRE ? Précautions (EMECG factice) Recherche de facteurs pérennisants Définitions variables 10 à 15% Oxford, Annecy, Poissy 2005

Facteurs susceptibles de pérenniser l’EME ASSAL 2000 Conséquences directes de l’EME et de sa prise en charge Désordres métaboliques (hyper ou hypoglycémie…) Hyperthermie Thérapeutiques de réanimation Traitements antiépileptiques Adéquat ? Doses suffisantes ? AE d’action prolongé omis ? Effet paradoxaux Interférences médicamenteuses Étiologie Méconnue (par exemple plomb, porphyrie, antibiotique…) Insuffisamment traitée Impossible à traiter WALKER 1996 EFAWGSE JAMA 1993

Définition opérationnelle de l’EME réfractaire EMEGC ou larvé dont l'activité certaine ou supposée, sur le plan clinique et/ou EEG, a persisté 60 minutes après une prise en charge correcte Si EME larvé, peut être faut-il agir encore plus tôt EME franc réponse thérapeutique 2/3, mortalité 27% EME larvé réponse thérapeutique 1/4, mortalité 64% TREIMAN N Engl J Med 1998 ;339:792-8 Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? EME RÉFRACTAIRE : QUE FAIRE ? Essai de midazolam ou de propofol (+/-) Si échec anesthésie barbiturique Intérêt du topiramate ? Ensuite ? NB : EEG continu maintenir un traitement AE de fond +++ TOWNE 2003 Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? EME RÉFRACTAIRE : QUE FAIRE ? L’anesthésie barbiturique doit-elle être préconisée d ’emblée ? Définition ? Escalade polymédicamenteuse ? Durée de l’éventuelle anesthésie ? Critères d’efficacité des drogues ? Difficultés d’analyse de l’EEG Évaluation finale de l’EME ? EVALUER ! Pb méthodologiques+++ Oxford, Annecy, Poissy 2005

3/ Interrompre durablement l'activité épileptique quelle(s) drogue(s)? UN PROBLÈME ÉPINEUX : L’EME PUREMENT ÉLECTRIQUE Fréquence ? Confondu par certains avec EMENC vrai Critères EEG complexes +++ Après un EMEC, 14% auraient un EME purement électrique Pronostic incertain Attitude thérapeutique source de discussion DELORENZO 1998 Oxford, Annecy, Poissy 2005

4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants Épileptique connu Arrêt ou modification du taux sanguin des AE Médicament épileptogène Affection intercurrente Alcool ou sevrage, manque de sommeil ... Inaugural Vasculaire, post-traumatique*, métabolique, toxique, infectieuse, tumorale Fréquence des causes associées 10 à 20% des cas aucune cause n'est décelée. *par exemple embarure Oxford, Annecy, Poissy 2005

4/ Recherche et traitement éventuel de la cause et des facteurs favorisants SCANNER, IRM PL Indications Infection neuro-méningée ? (surtout si immunodéprimé) Cause EM ? Restrictions HIC 15% des cas : pléiocytose modérée hors tout contexte traumatique ou infectieux Oxford, Annecy, Poissy 2005

4/ Principales étiologies Mauvaise compliance thérapeutique* Anoxie et/ou Hypoxie Infection SNC Post traumatisme crânien* 22 % 12 % 2 % Virginie 26 % 4 % 8 % 5 % Tumeur 6 % Californie AVC c 15 % 10 % Texte Alcool* Anomalie métabolique 24 % Infection _ Séquelles 16 % Oxford, Annecy, Poissy 2005 * Mortalité faible

4/ Conditions étiologiques particulières Intoxication alcoolique Étiologie et facteur favorisant Sevrage : surtout crises sérielles Intoxications aiguës Très nombreux toxiques BZD ++ Épuration particulière ? (lithium) ; antidote ? (INH : Vit B 6) Porphyries Clonazépam, lorazépam, midazolam, chloral Hématine Éclampsie Sulfate de magnésium Oxford, Annecy, Poissy 2005

Autres formes d'EME Myocloniques avec coma Atteintes encéphaliques sévères ++ E.M.E. Tonico-clonique larvé ? Intérêt de l'E.E.G. Souvent rebelles (post-anoxiques) Partiels somatomoteurs PT, FPT ou PB Traiter comme E.M.E. Tonico-clonique ? Non convulsifs : BZD I.V. Efficacité dans le petit mal status +++ +/- Si EME Partiel complexe PT KAPLAN 2003 Oxford, Annecy, Poissy 2005

Maintenance et relais (a) EMECG CONTROLÉ : DIMINUTION DU TRAITEMENT AE Conscient : diminution sans problème Comateux : diminution si l 'EEG ne montre pas de signes témoignant d'un EME pendant 12 ou 24 heures. Oxford, Annecy, Poissy 2005

Maintenance et relais (b) MAINTENIR DES CONCENTRATIONS CÉRÉBRALES EFFICACES EN AE EST INDISPENSABLE Surveillance clinique et E.E.G. Contrôles rapprochés des taux sanguins AE d'action prolongée (sonde gastrique) Oxford, Annecy, Poissy 2005

Maintenance et relais (c) COMBIEN DE TEMPS POURSUIVRE LES AE ? Le temps de mener l'enquête étiologique Aucune cause identifiée, cause aiguë réversible et si E.E.G. normal En théorie NON L'EME en lui-même n'est pas une indication Antécédents épileptiques, conditions étiologiques faisant craindre une récidive ou anomalies EEG persistantes OUI Oxford, Annecy, Poissy 2005

LOWENSTEIN & ALLDREDGE 1998 PLACE DE L’EEG Monitorage EEG continu dans la mesure du possible Sous–utilisé Diagnostic positif Coma post critique Manifestations cliniques évocatrices, suspectes ou douteuses Contexte (Malade curarisé) Diagnostic étiologique Guide du traitement Indispensable en cas d’anesthésie générale LOWENSTEIN & ALLDREDGE 1998 Oxford, Annecy, Poissy 2005

EME : pronostic Mortalité globale Facteurs pronostiques 20 % en Virginie 7,6 % en Suisse francophone Facteurs pronostiques Durée de l'état de mal >1h: OR = 9,7 (2,13-44,8) Âge <1 an et plus de 65 ans: OR = 1,3 (1,06-1,81) Pathologie responsable +++ Anoxie: 60 à 80 % ; OR = 3,6 (1,47-9,09) AVC: 30 à 60% Anomalie métabolique: 35 % Non compliance aux antiépileptiques, alcool <10% ETR des Vétérans EME franc réponse thérapeutique 2/3, mortalité 27% EME larvé réponse thérapeutique 1/4, mortalité 64% DELORENZO 1996 COEYTAUX 2000 TREIMAN 1998 Oxford, Annecy, Poissy 2005

If I had status epilepticus... …I would want it to be recognized rapidly and aggressive treatment initiated immediatly... furthermore if I developed an episode where I became a little confused or midly lethargic, I would hope non convulsive status epilepticus would be considered... Once diagnosed of SE made and the ABC measures addressed I would want to be treated with lorazepam and I would want success to be confirmed by EEG unless I clearly recover... I would like to be given fosphenytoin and my blood pressure and cardiogram to be monitored during the infusion. If SE persisted I would want IV general anesthesia and an expert to manage my case BUT with no delay in treatment while awaiting the expert. I would want the treating epileptologist to use whichever IV general anesthetic agent he is the most confident in using... I would like the rate of infusion decreased after 24h of free discharges EEG with close EEG monitoring to increase infusion rate if discharges reappeared. I would ask my physician not give up... TREIMAN 2000

LOWENSTEIN DH, N Engl J Med 1998 ;337:970-976

Conclusions Stratégie initiale à améliorer Prise en charge immédiate AE d'action prolongée en IV : un geste essentiel EEG : guide indispensable EM Réfractaire : grave, stratégie ? Protocoles préétablis : indispensables. Oxford, Annecy, Poissy 2005