Principes de traitement de l'alcoolodépendance

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier

Histoire naturelle Alcoolodépendance = Maladie chronique, multifactorielle Présente la vie durant Débute souvent insidieusement, chez le jeune adulte Evolue progressivement vers l'aggravation De l'intensité de la dépendance Des retentissements (somatiques et psychosociaux) Rémission spontanée possible (5% à 10% des patients?)

Evolution sous traitement Accès au soin limité : < 20 % des patients +++ Tardif :10 à 15 ans après l'installation Souvent à l'occasion d'une "crise" Evolution par rémissions et poussées Résultats des prises en charge A un an 1/3 rémission stable 1/3 rémission instable 1/3 rechute (consommation et problèmes liés) A 5 ans 40% abstinence stable 40% problématique 20% décès Peu de rechute après 5 ans d'abstinence

Objectifs des soins Le but = bien-être Objectif alcoologique Revenir au contrôle de la consommation Abstinence très souvent nécessaire si dépendance Objectif général Améliorer ou maintenir Le fonctionnement personnel social familial La qualité de vie

Attitude du soignant : capitale +++ Empathie : écoute amicale, positive, compréhensive Déculpabiliser le patient Encourager, valoriser le patient Lui donner de la considération Ne pas se confronter Ne pas juger Ne pas moraliser

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier

Méthodes ECN Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Multidisciplinaire Mise en place alliance thérapeutique Education thérapeutique Intervention thérapeutique brève ou conseil simple chez les non dépendants Suivi ambulatoire (CSAPA) Travail en réseau Sevrage simple et complexe (cures) Conférences consensus HAS ECN

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Traiter les conséquences somatiques Entraîner un mieux être physique

Troubles co-occurrents psychiatriques Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Troubles co-occurrents psychiatriques Trouble anxieux Trouble de l'humeur dépression bipolarité Trouble de la personnalité Psychose attention ne pas confondre troubles indépendants troubles induits par l'alcool Pas d'antidépresseur avant 2 à 4 semaines de sevrage +++ Pas de benzodiazépines hors sevrage +++ ECN

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Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Engager une personne ambivalente dans un processus de changement Etre empathique Augmenter la motivation en faisant ressortir les contradictions Rouler avec la résistance Augmenter la confiance

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Psychanalyse et thérapies d'inspiration analytique Cognitivo-comportementales Corporelles Relaxation sophrologie etc

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Education thérapeutique Groupes de parole Thérapies cognitivo comportementales en groupe Beaucoup utilisé en alcoologie

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées La famille se centre autour de l'alcoolisme du patient L'informer Lui redonner sa place La soutenir En respectant le secret médical dû au patient Thérapie familiale

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Logement Travail Revenus Prise en charge Assurances ALD liste "troubles addictifs graves"

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale 25 % des patients hospitalisés ont un pb d'alcool, beaucoup un tabagisme, quelques uns une toxicomanie Importance des interventions thérapeutiques brèves pour les non dépendants repérage Abord et conseils Et de l'orientation dans le soin pour les dépendants Rôle des équipes hospitalières de liaison et de soins en addictologie Aider les soignants Intervenir auprès des patients Dans la plupart des hôpitaux ayant un SAU A appeler au SAU et dans les services Rennes : 83704 Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

ECN Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées ECN

Sevrage (1) = Arrêt de l'alcool pour débuter une vie sans alcool Moment de rupture, il est intégré dans un soin avec un avant et un après prévu Il convient de prévenir les accidents de sevrage ++++ Crise d'épilepsie Delirium Tremens assurer un sevrage confortable pour positiver cette expérience sans alcool établir un projet de soin (autant que possible)

Sevrage (2) Technique: prévention des accidents de sevrage +++: Benzodiazépines per os demi-vie longue A doses dégressives ++++ Sur une semaine ++++ 10 jours maximum Diazepam 5 ou 10 mg 6cp le premier jour, diminuer de 1 cp par jour Ou à la demande selon les symptômes de sevrage (grille CIWA, score de Cushman) Thiamine (vit B1) 500 mg par jour per os ou IV ++++ PAS DE GLUCOSE CHEZ UN CONSOMMATEUR EXCESSIF SANS VIT B1 PAR VOIE PARENTERALE Hydratation per os : 3 litres par 24h (eau jus de fruit) mais attention à l'excès neuroleptiques ou carbamates non indiqués conférence de consensus HAS

Cas particuliers Sevrage et cirrhose Distinguer cirrhose compensée et décompensée +++ ascite et/ou TP<50% Cirrhose décompensée Benzodiazépines déclenchent encéphalopathie hépatique (toutes, y compris oxazepam) Mais accident de sevrage rare PAS DE BZP EN SYSTEMATIQUE en si besoin avec réévaluation après chaque prise Pas d'hyperhydratation! Sevrage et insuffisance respiratoire chronique Idem cirrhose décompensée

Sevrage (3) Ambulatoire A privilégier Contre-indications Pathologie somatique sévère Syndrome de sevrage physique sévère Antécédents d'accidents de sevrage Isolement social ou SDF Hospitalier Si contre-indications ou échec de l'ambulatoire 8 jours

Le sevrage en urgence A l'occasion d'une incarcération d'une maladie d'une hospitalisation programmée ou non (SAU+++) Risque +++ d'accident de sevrage Dépistage systématique par l'interrogatoire au SAU/le dossier informatique consommation à risque ? (poser systématiquement la question) dépendance physique (boire le matin pour éviter les tremblements ?) antécédents d'accidents de sevrage En profiter pour initier une prise en charge (appel aux EHLSA)

Traitement des accidents de sevrage Vitamine B1 parentérale avant toute administration de glucosé 500 mg IV par jour plus polyvitamines IV Benzodiazépines IV jusqu'à sédation (diazepam 10 mg IV toutes les heures) antidote (flumazenil) à disposition En Unité de Soins Intensif (si possible) Hydratation abondante par voie IV (glucosé, ions en fonction du iono) Surveillance constantes vitales horaires initialement, ionogramme tous les jours Patch de nicotine ECN

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Addictolytiques acamprosate naltrexone maintien de l'abstinence après un sevrage Antabuse Disulfiram Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Associations de malades alcooliques AA Alcool Assistance - Croix d'or Amis de la santé Santé de la Famille Vie libre Etc +++

Communes à toutes les addictions Prise en charge médicale Prise en charge psychiatrique Soutien psychologique Entretien motivationnel Psychothérapies Thérapies de groupe Prise en compte entourage Prise en charge sociale Equipes de liaison (EHLSA) Spécifique alcoolodépendance Sevrage Médicaments Mouvements d’entraide Addictions associées Tabagisme Double sevrage simultané Ou séquentiel Cannabis Benzodiazépines Pas de double sevrage simultané +++ Opiacés Substitution à équilibrer d'abord Autres… y compris sans produit (jeu)

Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier

Lieux de soins Ambulatoire ou résidentiel ? S'intègre dans la vie familiale, sociale, professionnelle Permet d'expérimenter les situations à risque Libéraux dont médecins généralistes ++ Structures CSAPA Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie CMP Centre Médico Psychologique Consultations hospitalières

Lieux de soins Ambulatoire ou résidentiel ? Sevrages complexes, centres de cure ou de post-cure Rassemble les différents éléments du programme dans une unité de lieu sur un temps ramassé = "soins intensifs" dure de 15 jours à 3 mois A l'abri de l'alcool = récupération cognitive Hors du contexte habituel socio-familial Problème de la sortie Entre: les hôpitaux de jour

ECN Principes de base Histoire naturelle Objectifs Attitude du soignant Moyens thérapeutiques Méthodes Ambulatoire / résidentiel Travail en réseau Ressources internet Principes des indications Bilan initial Stade de motivation Prise en charge par palier ECN

associations d'entraide Equipes de Liaison et de Soins en Addictologie Hôpitaux de jour RESIDENTIEL sevrage hospitalier cure post-cure MG CSAPA AMBULATOIRE addictologues psychiatres assistantes sociales psychothérapeutes associations d'entraide

Travail en réseau Réseau informel Ressources nécessaires Une équipe ambulatoire pluridisciplinaire CSAPA, CMP, consultations hospitalières… Une équipe sociale CDAS, mairie… Une unité hospitalière niveau 1 (CHG ou CHS) Sevrage hospitalier simple Une association d'entraide Carnet d'adresses www.drogues.gouv.fr Réseau de santé : formalisé associe des professionnels pluridisciplinaires Réseau Ville Hôpital Alcool 35 02 23 200 900

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www.drogues.gouv.fr Adresses utiles http://www.cfes.sante.fr/ Livrets patients guide de prise en charge http://sbirt.samhsa.gov/tools_resources/index.htm Manuels de prise en charge (en anglais) http://www.has-sante.fr/ Conférences de consensus http://www.entretienmotivationnel.org Bibliographie et formation

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Bilan initial Diagnostic de mode d'alcoolisation = usage à risque? Nocif? Dépendance ? Histoire de l'alcoolisation Parcours de soin antérieur Contexte et sévérité des consommations (seul ou en groupe? A visée festive ou auto thérapeutique ? Dépendance physique ? Existence d'un trouble psychiatrique co-occurrent (risque suicidaire +++) Contexte familial, social, professionnel et judiciaire Retentissement somatique Autres addictions Motivations ECN

Stades de motivation de Prochaska Pré-contemplation contemplation préparation rechute action maintien résolution

Prise en charge par palier On commence par le plus simple retour à une consommation maitrisée Sevrage ambulatoire… On complète si échec ou rechute Sevrage simple hospitalier Sevrage complexe etc Adapté à l'état du patient Ex: troubles neurocognitifs = temps prolongé de mise à l'abri

En conclusion Maladie fréquente Prise en charge longue et complexe Des résultats variables Mais très gratifiants quand positifs