Diarrhée aiguë du nourrisson Quelle prise en charge aujourd’hui ? Dr Joël Cardona Service de Pédiatrie, CHU de Poitiers

Quelques chiffres 1 milliard d’épisodes de diarrhée/an chez l’enfant de moins de 2 ans Morbidité pratiquement nulle Mortalité faible (0,5 %)  5 millions de morts/an

Les agents responsables En France, origine - virale : 40 % des cas . RV (60 %), calicivirus (15 %), adénoV - microbienne : 20 % - indéterminée : 40 %

Le Rotavirus (RV) Génome ARNà double brins, 3 couches enveloppe externe porteuse des Ag Trois groupes : A +++, B, C pathologiques chez l’homme Différents sérotypes peuvent co-exister Le sérotype dominant peut changer d’une année sur l’autre

Epidémiologie Sous forme de pandémies dans les pays tropicaux En France, d’octobre à juin avec un pic épidémique en décembre/janvier Enfant < 2 ans (6 mois-1 an) Adultes, grand enfant et NN  asymptomatiques  porteurs sains

Mode de transmission Oro-fécale +++ mais également aéro-portée Un enfant infecté sécrète 100 milliards de particules virales/g de selles 10 particules suffisent pour provoquer une infection

Physiopathologie (1) Complexe et encore incomplètement élucidée  mécanismes invasif et toxinique Atteinte des entérocytes matures au niveau des sommets des villosités puis propagation aux bases  modification histologique rapide

Physiopathologie (2) Diarrhée sécrétoire, motrice et osmotique  déséquilibre entre sécrétion/absorption  diminution de l’activité des disaccharidases Persistance de sucres dans la lumière intestinale  diarrhée osmotique

Physiopathologie (3) La guérison : 2 mécanismes - effet « wash-out » - réponse immunitaire (plus accessoire) Effet « wash-out » - accélération du renouvellement cellulaire - accélération du transit élimination virus/toxines

Expression clinique Incubation (2/3 jours) début inaugural par fièvre, vomissements puis diarrhée aqueuse, afécale parfois glairo-sanglante

Les signes de gravité Troubles de la conscience, hypotonie, aréactivité Perte de poids > 10 % Aspect toxique Vomissements incohercibles Température élevée Diarrhée profuse Niveau socio-économique

Les complications Déshydratation par déperdition hydro-électrolytique  diarrhée +++ Convulsions hyperthermiques, par troubles métaboliques, effet neurotrope du virus Iatrogénie réhydratation trop rapide, hypo-osmolaire  HSD

Le traitement Préventif (1) Hygiène lavage des mains (solution alcoolique) les poubelles Eviction des crèches illusoire « Virus démocratique »

Le traitement Préventif (2) Le vaccin d’origine simienne dans les formes graves (90 %) schéma simple (2, 4, 6 mois) par voie orale Début de vaccination en août 98 arrêt de commercialisation en novembre 99 augmentation des IIA (RR : 1,60)

Le traitement Curatif (1) Réhydratation et renutrition précoce SRO « ad libitum », quelques heures par petites quantités, froid Essentiel

Le traitement Curatif (2) Les médicaments pour être efficace, doivent diminuer le débit des selles de 30 %  2 types : . les inhibiteurs de la motricité . les anti-sécrétoires

Le traitement Curatif (3) Les inhibiteurs de la motricité qui sont également anti-sécrétoires Lopéramide « terriblement » efficace  débit des selles de 60 % CI : iléus paralytique et translocation microbienne

Le traitement Curatif (4) Les anti-sécrétoires . Acetorphan : inhibiteur de l ’enképhalinase  débit des selles de 40 à 50 % Bien toléré

Le traitement Curatif (5) Les médicaments intraluminaux (1) Silicates (diosmectite, attapulgite de moirmoron) jouent sur la consistance pas sur le débit Traitement symptomatique

Le traitement Curatif (6) Les médicaments intraluminaux (2) - Cholestyramine  acidose métabolique - bismuth  encéphalite - soupe de carotte  Sd sub-occlusif

Le traitement Curatif (7) Antiseptiques et antibiotiques -antiseptiques : aucun indication - les antibiotiques : limité pratiquement aux seules Shigelles

Encore trop de prescriptions non conformes aux recommandations Etude du Pas de Calais : mdcts sans compter les antipyrétiques : 2, 6/enfant - SRO (35 %) - laits sans lactose (46 %) - ATB (33 %) - lopéramide (15 %)

Pathologie fréquente, connue, sans réels besoins médicaux Traitement reposant sur l’information de la population et le recours à quelques techniques simples Perception populaire de la diarrhée  retard de prise en charge